Карта сайта

Это автоматически сохраненная страница от 17.01.2014. Оригинал был здесь: http://2ch.hk/b/res/61025684.html
Сайт a2ch.ru не связан с авторами и содержимым страницы
жалоба / abuse: admin@a2ch.ru

Птн 17 Янв 2014 17:35:12
Такая никогда не будет с тобой.



Птн 17 Янв 2014 17:36:58
>>61025684
Ну и слава Богу. Я с собой-то разобраться не могу, нафиг мне ещё один вечный ребёнок?

Птн 17 Янв 2014 17:39:23
>>61025684
Волосы у неё няшные, а рожица средняя. Запости моар.

Птн 17 Янв 2014 17:40:54
>>61025684
У меня кстати лучше тнище, не велика потеря

Птн 17 Янв 2014 17:41:10
>>61025894
>>61025772


>вечный ребенок



Птн 17 Янв 2014 17:42:21
Нос истинно русский, зубы кривые. Следующую!

Птн 17 Янв 2014 17:44:11
>>61026050
еврейка она

Птн 17 Янв 2014 17:44:43
>>61026148
Не думаю.
мимоашкеназ

Птн 17 Янв 2014 17:46:30
>>61025684
У меня лучше вброс:
Посмотрите на ОП-пик и осознайте, что она лет с 13 скачет на хуйцах. Вот эта ламповая милашка. А тебе дадут только в 20+ лет, и то только по большой любви, а скорее всего по пьяни, а ещё скорее из жалости, а точнее вообще не дадут.

Птн 17 Янв 2014 17:46:40
>>61026175
это не предположение было


Птн 17 Янв 2014 17:46:46
>>61025684
Конечно не будет, а если попытается, разобью ебало


Птн 17 Янв 2014 17:47:39
Автор этих тредов, как же ты заебал. И я с ней тоже не буду, ей же 13-14, лол.

Птн 17 Янв 2014 17:49:36
>>61026290
Теперь вижу. Вырожденка она а не еврейка. Вот еврейка.


Птн 17 Янв 2014 17:49:55
>>61026275
вообще-то с возрастом все сложнее и сложнее получить секс, так что иди кукаретизируй в другое место

24 лвл сыч

Птн 17 Янв 2014 17:51:25
>>61026338
И много таких тредов создается в день?

Птн 17 Янв 2014 17:53:07
>>61026521
Тредов 7-10.

Птн 17 Янв 2014 17:55:14
>>61026601
Хуясе, это не я посоны. А можешь запостить хоть одну тню из подобного треда?

Птн 17 Янв 2014 17:58:59
>>61026692
Обычно я их скрываю сразу же. В основном - 7/10 или 8.5/10, как и у тебя, лол.

Птн 17 Янв 2014 18:04:02
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:05:01
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:05:11
>>61025684
У меня есть намного лучше.
Заебали фантазеры. Малолетки хуже половозрелых тян во всем.
А корзиночке эти ебанашки вообще противопоказаны, только опытная сексуально раскрепощенная девушка с мозгами без комплексов.


Птн 17 Янв 2014 18:05:19
>>61025684
Пиздюшка с хуевыми волосами. Не умеет в стиль и женственность. Нахуй не нужна.

Птн 17 Янв 2014 18:05:57
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой


Птн 17 Янв 2014 18:06:24
>>61027129
Горячая сучка, я бы с ней побезобразничал.

Птн 17 Янв 2014 18:06:27
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:06:41
>>61025684
А если я подкачу к ней на своей яхте?

Птн 17 Янв 2014 18:07:14
>>61027129
У меня встал. Я нормален?

Птн 17 Янв 2014 18:07:41
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:07:59
Такая никогда не будет с тобой.



Птн 17 Янв 2014 18:08:08
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:08:15
>>61027240
Тян ничего так.

Птн 17 Янв 2014 18:08:57
>>61027279
Яндере-шлюхи не нужны.

Птн 17 Янв 2014 18:09:26
>>61027240
Нет, ты не такой как все.

Птн 17 Янв 2014 18:09:50
Такие никогда не будут с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:10:14
>>61027204
>>61027273
а вот это действительно грустно

Птн 17 Янв 2014 18:10:50
>>61027314
Нет ты.

Птн 17 Янв 2014 18:11:35
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:11:46
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:12:15
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:12:31
Со мной никакая не будет, но с чего мне от этого должно печь - загадка

Птн 17 Янв 2014 18:12:40
Такие никогда не будут с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:12:46
>>61027436
Без мозолей, кожа хорошая. Подрочил бы.

Птн 17 Янв 2014 18:13:11
>Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:13:14
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:13:37
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:13:44
>>61027526
> Такая была с тобой

Птн 17 Янв 2014 18:14:29
>>61027526
я же с ней девственности лишился

Птн 17 Янв 2014 18:14:55
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:14:58
>>61027447
>У такой никогда не будет родителей.

Птн 17 Янв 2014 18:15:07
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:15:37
Ты никогда не будешь такой.


Птн 17 Янв 2014 18:15:48
>>61027279
Няша. Она всегда со мной. :3


Птн 17 Янв 2014 18:16:10
>>61027527
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:16:26
>>61027581
>>61027547
>>61027526
Теперь ее не вернуть... пичалька :((((

Птн 17 Янв 2014 18:16:38
>>61027634
Но она с хиккой-хуиккой, и вообще умерла.

Птн 17 Янв 2014 18:16:45
>>61026275
Была похожая тня - 21 год, встречались год. До меня была девственницей. Хватит себе мозги двачестереотипами забивать сидя на диване.

Птн 17 Янв 2014 18:16:58
>>61026275
> тебе
> вообще не дадут.
И хули? Я уже смирился.

Птн 17 Янв 2014 18:17:15
У тебя будет такой.


Птн 17 Янв 2014 18:17:56
>>61027720
Опетушился!

Птн 17 Янв 2014 18:18:03
>>61027604
Как же я проиграл!

Птн 17 Янв 2014 18:18:20
Такое никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:18:35
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:18:50
>>61027780
А если нет разницы, то зачем платить больше?

Птн 17 Янв 2014 18:18:55
>>61027501
Пздц, ни одной богини. Ну ты и зашкварикус.

Птн 17 Янв 2014 18:18:55
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:19:04
>>61027695
Хватит ВРАТЬ.

Птн 17 Янв 2014 18:19:26
Такое никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:19:59
>>61027802
для понту.

Птн 17 Янв 2014 18:20:08
>>61027804
Совсем ньюфаги охуели.

Птн 17 Янв 2014 18:20:30
>>61027831
Было, спасибо не надо больше.

Птн 17 Янв 2014 18:20:48
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:21:16
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:21:40
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:22:21
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:22:24
Такий нiколи не буде з тобою.


Птн 17 Янв 2014 18:23:22
>>61027861
>бокунопико
>нарута
>...
Хуй вгрызи, говноед.


Птн 17 Янв 2014 18:24:06
Такое никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:24:08
>>61027998
Съеби, быдло.


Птн 17 Янв 2014 18:24:28
>>61025684
Дестский сад.

Птн 17 Янв 2014 18:25:31
>>61028051
Она великолепна, да?

Птн 17 Янв 2014 18:25:51
>>61028051
Но в попчанский ты бы её поняшил?

Птн 17 Янв 2014 18:25:51
>>61027263
Потому что она умерла. Из летотрэда сохранил небось?

Птн 17 Янв 2014 18:26:02
Такой будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:26:06
>>61028035
Ну хоть няшу Лэйн-то не шкварь, убыток. :3


Птн 17 Янв 2014 18:26:37
А я три недели назад лишился девственности.
19 лвл, 16 см.

Птн 17 Янв 2014 18:26:44
>>61028035
До поста в день разогнались?

Птн 17 Янв 2014 18:27:10
>>61028031
Было.

Птн 17 Янв 2014 18:27:16
>>61028165
Поздравляю.
> 16 см.
Анус не порвали тебе?

Птн 17 Янв 2014 18:27:18
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:27:29
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:28:09
>>61028129
Я бы с ним забухал.

Птн 17 Янв 2014 18:28:21
>>61028117
Ага.


Птн 17 Янв 2014 18:28:43
>>61028132
ну пздц у меня терь бархат (((
>>61028174
А то!

Птн 17 Янв 2014 18:29:14
>>61028212
Что тут можно найти сексуального? Чувствую только желание дать маленькой принцессе подзатыльника.

Птн 17 Янв 2014 18:30:37
>>61028212
Была

Птн 17 Янв 2014 18:31:26
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:31:46
Такая была не с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:31:48
>>61028031
>Такой никогда не будет у тебя.

Птн 17 Янв 2014 18:32:13
>>61028097
>>61028115
Смотри школьники, по какому типажу тянок надо угорать.

>>61028290
Поддвачиваю.


Птн 17 Янв 2014 18:32:43
Такая не была.


Птн 17 Янв 2014 18:32:58
>>61028390
Была


Птн 17 Янв 2014 18:33:33
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой. Но ты всё же можешь знатно подрочить на порнушку с ней.


Птн 17 Янв 2014 18:34:05
>>61025684
Зачем мне такое уёбище?

Птн 17 Янв 2014 18:34:17
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:34:24
>>61028494
Как гуглить?

Птн 17 Янв 2014 18:34:29
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:34:38
>>61028471
Запилите тентакли.

Птн 17 Янв 2014 18:35:00
>>61028471
>>61028390

Есть пак с ней? Пару фото нашел но видео бы еще.



Птн 17 Янв 2014 18:35:28
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:35:32
>>61028460
Соус.

Птн 17 Янв 2014 18:35:55
>>61028460
Блт, ну тебе долго на ыч зайти в сетевые и найти там пост с ЮВАО-тян, а не постить уже прилично подзатасканые скрины из БЛ что ли? Какие вы слоупоки.


Птн 17 Янв 2014 18:36:02
>>61028534
Ты не поверишь - <span class="spoiler">ГУГЛОМ</span>

Птн 17 Янв 2014 18:36:30
>>61028562
Вроде было несколько видео где она шликает

Птн 17 Янв 2014 18:36:31
>>61028591
Бесконечное лечо.


Птн 17 Янв 2014 18:36:36
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:37:00
>>61028494
порнушка? именно порно? где её пердолят? есть проникновение? свершается акт? в нём участвует более одного человека и они непосредственно воздействуют друг на друга?

Птн 17 Янв 2014 18:37:24
>>61028639

Реквестирую!

Птн 17 Янв 2014 18:37:47
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:37:50
>>61028644

А со мной была!


Птн 17 Янв 2014 18:38:16
>>61028562
http://imgur.com/a/Ibw0j/all

Птн 17 Янв 2014 18:38:59
>>61028605
Такие никогда не будут с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:39:08

Птн 17 Янв 2014 18:39:08
>>61028731

Спасибо, а видосов нет?

Птн 17 Янв 2014 18:41:05
Такте никогда не будут с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:41:05
>>61028785
Гугли > snorl4x
А у меня нофап, не хочу рисковать.

Птн 17 Янв 2014 18:41:20
>>61028662
Раскатал губу. Только софт соло. Но её точно пердолят во все щели, судя по состоянию её ануса, жаль не на камеру.

Птн 17 Янв 2014 18:41:40
>>61028866
Так-то нахуй надо.

Птн 17 Янв 2014 18:42:08
>>61028867
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:42:11
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:42:18
>>61028538
Я сам такой, какой мне прок быть с ним?

Птн 17 Янв 2014 18:42:20
>>61028709
Пи-Орридж же, лол. Он няша. :3


Птн 17 Янв 2014 18:42:56
Увы, но такая никогда не будет с тобой, ня.


Птн 17 Янв 2014 18:44:00
>>61028926
Ты никогда не будешь такой.


Птн 17 Янв 2014 18:44:30
>>61028919
>такая
AHAHAH-
Хотя "она" покрасивше большинства баб будет, я вам скажу

Птн 17 Янв 2014 18:44:35
>>61028915
ИДИ НАХУЙ, ИРОД

Птн 17 Янв 2014 18:45:08
Так никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:45:12
>>61028988
Заебись, лысым никто называть не будет.

Птн 17 Янв 2014 18:45:13
>>61028951
Ну и динах, она всё равно пробирочная, клон тысячи их. У меня Аска есть. :3


Птн 17 Янв 2014 18:45:27
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:46:03
>>61025684 >>61026290
Нынешний школьник не способен на травлю, куша.

Птн 17 Янв 2014 18:46:09
>>61029051
Кхе-кхе...
Мимо анон


Птн 17 Янв 2014 18:47:02
>>61028662
>>61028879
Порно есть, видел собственными глазами, правда мне не вкатило вообще, я по любительскому угораю.

Птн 17 Янв 2014 18:47:26
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:47:35
>>61029016
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:49:13
>>61029155

Есть видео, где его ебут? Или соло-онанирование?

Птн 17 Янв 2014 18:49:41
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:50:24
Такая никогда не будет у тебя.


Птн 17 Янв 2014 18:50:39
>>61029051
Зато не истеричное вторсырье, ня.


Птн 17 Янв 2014 18:52:08
>>61029227

Я вообще видео с ним так и не нашел.

Птн 17 Янв 2014 18:52:14
Такой никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 18:54:25

Птн 17 Янв 2014 18:55:18
Такие никогда не будут защищать тебя.


Птн 17 Янв 2014 18:59:31



Птн 17 Янв 2014 19:00:11
>>61029505
Черт, крутые хачи. Хочу таким же быть.

Птн 17 Янв 2014 19:02:17
>>61026290
Откуда у тебя это фото?


Птн 17 Янв 2014 19:04:09
>>61025684
Да, мне очень печально, что со мной не будет уёбища с кривыми зубами.

Птн 17 Янв 2014 19:07:40
>>61029818
Ненавижу девок в образе няши-стесняши, это самая мразь.

Птн 17 Янв 2014 19:08:20
>>61027831
Автоматной очередью от пояса. Синие брючки с цепочкой

Птн 17 Янв 2014 19:09:17
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:09:56
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:10:51
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:11:50
>>61030101
Она совсем не няша-стесняшна, в чем-то ты прав.




Птн 17 Янв 2014 19:12:14



Птн 17 Янв 2014 19:13:28
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:14:00
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:14:24
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:15:00
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:15:05
Такая никогда не будет с тобой


Птн 17 Янв 2014 19:15:33
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:15:36
Такая никогда не будет с тобой. потому что она 2D жаба.жпг


Птн 17 Янв 2014 19:16:22
>>61030408
А вот она повзрослевшая.


Птн 17 Янв 2014 19:16:29
>>61030466
И слава двачу


Птн 17 Янв 2014 19:16:47
Такая никогда не будет с тобой


Птн 17 Янв 2014 19:17:03
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:17:39
>>61030539
Не любишь умных тян? Ну и живи со шлюхой-потреблядью, у которой в будущем будет ПГМ, ЧСВ и ФГМ.


Птн 17 Янв 2014 19:18:00
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:19:27
>>61030591
Только таких и люблю. Точнее такую. И она у меня есть.
Но не твоё больное ониме, пикрелейтед хуев.


Птн 17 Янв 2014 19:19:56
>>61030461
Что поделать ?


Птн 17 Янв 2014 19:19:58
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:20:32
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:21:10
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:21:51
>>61025684
Вот вы мне объясните, нахуя вы столько этих ебанутых тредов плодите?

Птн 17 Янв 2014 19:22:08
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:22:25
Такие никогда не будут с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:23:22
>>61030805
>нахуя вы столько этих ебанутых тредов плодите
>/b/


Птн 17 Янв 2014 19:23:59
>>61030740
Еще одна няша блять. Позерка ебаная.

Птн 17 Янв 2014 19:24:15
>>61030830
Слава велосипеду!

Птн 17 Янв 2014 19:24:50
>>61030881
Я понимаю что б\ Но их ДВА одновременно на нулевой. Вы охуели.

Птн 17 Янв 2014 19:25:10
>>61030913
Ты не знаешь кто это?


Птн 17 Янв 2014 19:25:21
>>61030830
Робот, даун, поехавшая и трап. И слава богу.

Птн 17 Янв 2014 19:26:37
>>61030955
Чувак, ты просто ошибся доской, бывает.


Птн 17 Янв 2014 19:27:11
>>61027347
Средняя на Бараку похожа, лол

Птн 17 Янв 2014 19:27:26
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:28:10
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:28:36
>>61025684
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:28:53
>>61030985
Цуруги трап?


Птн 17 Янв 2014 19:30:03
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:30:16
>>61030978
Нет, не знаю.

Птн 17 Янв 2014 19:30:23
>>61025684
Будет! Она будет делать всё что я скажу, а потом я её брошу в десяти чёрных пакетах.

Птн 17 Янв 2014 19:33:18
Такая будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:36:47
Такая никогда не будет с тобой


Птн 17 Янв 2014 19:36:54
>>61027780
реквестирую этот выпуск. Кто нибудь заютьюбите мне его

Птн 17 Янв 2014 19:37:24
>>61030766
ШИШКА ЗАДЫМИЛАСЬ

Птн 17 Янв 2014 19:37:30
>>61031209
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ И СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ
Нозология это учение о болезнях. Нозология "интегриру\ет... заболевания отдельных индивидуумов,... знает лишь общие формы, стереотипы этих заболеваний" [Давыдовский И.В., 1956]. Но эти знания она получает исключительно путем изуче-ния "индивидуальных", конкретных болезней, т.е. нозологиче-ских форм. Таким образом, нозология это синтез наших зна-ний о болезнях, тогда как нозологическая форма результат их анализа. Нозология как "некоторая абстракция, обезличенная клиника" [Давыдовский И.В., 1956] понятие общепатологиче\ское, нозологическая единица клинико-морфологическое, "питающее" учение о болезни.
Учение о болезни объемлет широкий круг вопросов, среди которых наиболее важными являются этиология, патогенез, ор-ганопатология и синдромология, классификация и номенклатура болезней, принципы лечения и профилактики, изменчивость бо\лезней (патоморфоз), статистика.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология, т.е. учение о причинах возникновения и развития болезней, формально (прагматически) вынуждена делить з а б о левания на экзогенные, являющиеся следствием воз действия производных окружающей (внешней) среды, и э н д о генные, возникающие в результате влияния факторов внут ренней среды организма.
Это формальное разделение "причины" стало основой разно образных этиологических классификационных схем заболева ний. Таковы, например, инфекционные, травматические, про фессиональные болезни, болезни цивилизации и сапиентации и
284

т.д., с одной стороны, наследственные, врожденные и другие за\болевания - с другой. Следует заметить, что собственно этиоло\гические классификации болезней охватывают довольно неболь\шой круг болезней, что свидетельствует о незнании современной медициной причин возникновения большинства заболеваний.
Теоретическое осмысливание взаимоотношений внешних (эк\зогенных) и внутренних (эндогенных) причин болезней привело к ряду положений, не позволяющих считать эти причины равно\значными. Первое постулируемое положение говорит о том, что все причины болезни в конечном итоге "являются производными внешней среды" [Давыдовский И.В., 1956]. Это относится и к на\следственным заболеваниям, поскольку результаты влияния внешней среды "могут быть унаследованными в предшествую\щих поколениях". Второе положение, которое развивает И.В.Да\выдовский, свидетельствует, что в развитии той или иной болез\ни наряду с экзогенной причиной всегда имеют значение эндо\генные факторы. Другими словами, никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание: причиной заболевания является всегда отношение организма к этому фактору. И, наконец, пос-леднее положение. Оно говорит о том, что эндогенные факторы (реактивность организма в широком понимании этого слова), ко\торые в конечном счете и определяют как возникновение забо\левания, так и его развитие, есть не что иное, как патогене\тические механизмы. Из этого следует, что учение об этиологии не может быть оторвано от учения о патогенезе. Этиология существует только в сопряжении с патогенезом.
К сожалению, этими теоретическими положениями учения об этиологии клиническая практика не пользуется, хотя и уверяет, что использует завет М.Я.Мудрова: "Лечить не болезнь, а боль\ного". Несмотря на огромные клинико-лабораторные возможно\сти современной клиники, показатели гуморальных и клеточных систем защиты, как и сведения о нейропсихогенном статусе боль\ного, которые позволяют составить представление о реактивно\сти организма, определяющей патогенез, как правило, не анали\зируются. "Особенность болезни в особенности ее причи\ны" вот постулат, который исповедует современная клиника.
Причина узкого понимания "причины", т.е. этиологии болез-ни, одна это огромный разрыв между теоретическими положе\ниями общей патологии и клинической медицины. Между тем индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительно\стью опровергают тезис "причина равна действию", выдвигая на первый план два положения: одна и та же причина может вы\звать разные действия и одно и то же действие может быть след\ствием разных причин. Только отношение, т.е. индивидуально складывающаяся интеграция, причинных факторов определяет роль и значение каждого из них [Давыдовский И.В., 1969].
285


Птн 17 Янв 2014 19:38:02
>>61031567
Все сказанное требует использования всех методов и средств для установления этиологического начала. Клинический патолог имеет как прямые, так и непрямые маркеры этиологии, исполь-зуя все современные методы морфологического анализа при ис-следовании доступного материала, чаще биопсийного. Но, к со-жалению, далеко не всегда как клиницист, так и клинический па\толог, исчерпывают все возможности для установления этиоло\гии болезни.
ПАТОГЕНЕЗ, ОРГАНОПАТОЛОГИЯ И СИНДРОМОЛОГИЯ
Патогенез, т.е. механизм развития болезни, "есть свойство реагирующего субстрата". Поэтому механизмы эти, в основе сво\ей физиологические, - это механизмы видовой и индивидуаль\ной реактивности, представленные всем многообразием общепа\тологических процессов, нередко их комбинацией (сочетанием). Руководствуясь особенностями механизма (патогенеза), выде\ляют группы болезней, иногда совершенно разных по этиологии. Таковы, например, аллергические болезни, болезни гиперчувст\вительности, аутоиммунные, гранулематозные болезни и т.д. Этот принцип выделения болезней оправдан как "промежуточ\ный", позволяющий обозначить все разнообразие заболеваний с данным механизмом развития. Он полезен и в отношении врачеб\ной тактики, так как выходит в синдромологию.
Выделяют также группы болезней, руководствуясь характе\ром общепатологического процесса сообразно данному патоге\незу это ишемические, дистрофические, воспалительные, склеротические и другие заболевания. Этот, хотя и вытекающий из существа патогенеза, принцип в большинстве случаев недоста\точно оправдан, так как "сопряжение" механизма и вызванного им процесса достигается далеко не всегда в силу причинной гете\рогенности многих процессов (ишемия, дистрофия, воспаление). Из сути патогенеза (функциональные сдвиги и структурные изменения) следует, что в подавляющем большинстве случаев па\тогенез приурочен к определенным структурам тела, т.е. к тка\ням, органам, реже системам. Иными словами, патогенез подра\зумевает локализацию процесса, которая проявляется в виде той или иной болезни. На этой основе и родился "органно-систем-ный" (преимущественно органный) принцип разграничения бо\лезней "болезни органов и систем". К сожалению, он является главенствующим в современной Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ), хотя фактически отре\шен как от причины, так и механизма развития болезни.
Органный принцип классификации бо-лезней (болезни сердца, сосудов, легких, кишечника, печени,
286

почек и т.д.), утверждающий принцип органопа-тологии в познании болезни, мешает видеть "всю болезнь всего организма", т.е. системные ее проявления при той или иной "органопатологии". Клиническая же практика, подкре-пленная теорией современной медицины, свидетельствует о том, что при болезни системное нередко нивелирует, а иногда и пере\черкивает органное, составляющее якобы сущность нозологии. Достаточно вспомнить системные проявления опухоли той или иной локализации паранеоплазии, которые становятся "мас\кой новообразования", ревматические заболевания, при которых нозологическое, т.е. органопатологическое, выявляется подчас с трудом среди системного, столь характерного для всей группы этих заболеваний. То же можно сказать и о многих вирусных за-болеваниях, среди которых ярким примером являются вирусные гепатиты В, С, D.
Синдромология учение о синдромах, тесно связано с пато-генезом и органопатологией.
Понятие "синдром" воспринимается далеко не однозначно да\же в официальной справочной литературе. В "Энциклопедиче\ском словаре медицинских терминов" (1984) синдром как "сово\купность симптомов, объединенная единым патогенезом", может иногда подменять "самостоятельную нозологическую единицу".
Нозологизация синдрома является попыткой утвердить син-дромологический подход в оценке болезни, которая присуща ме\дицине Запада и которую не прочь использовать и наши отече\ственные клиницисты. В России корни подмены нозологической формы синдромом уходят в прошлое, и это, вероятно, было оп\равдано временем, так как об "этиологическом начале" знали значительно меньше, чем в настоящее время. Например, полвека назад М.П.Кончаловский (1939) писал: "Клиника отходит от не\подвижной анатомической органодиагностики в сторону форми\рования синдромов и симптомокомплексов", но об отличиях син\дрома от симптомокомплекса М.П.Кончаловский не пишет (на наш взгляд, эти понятия тождественны). Но это прошлое, на-стоящее же требует его переосмысления.
Синдром должен быть отграничен от нозологической едини-цы, потому что синдром это совокупность признаков, связан-ных единым патогенезом, характерная для различных заболева-ний. Поэтому-то синдромов насчитывается около 1,5 тыс., а но-зологических единиц, патогенез которых "обеспечивается" эти-ми синдромами, более 20 тыс. Важно помнить, что с общепато-логических позиций синдром понятие патогенетическое, а не нозологическое.
Следует помнить также о том, что многие синдромы, носив-шие имя их открывателей в прошлом, но имеющие в настоящем нозологическое звучание, в номенклатуре продолжают оставать\ся синдромами. Например, синдром Золлингера Эллисона.
287


Птн 17 Янв 2014 19:39:15
>>61031572
Причина его ясна это небетаклеточная аденома островков поджелудочной железы (Золлингер Эллисон-I) или гастрино-ма гастродуоденальной системы (Золлингер Эллисон-И) с ха\рактерным патогенезом гастринемия, своеобразными клини\ческими и морфологическими проявлениями, обусловленными повышенной продукцией гастрина. То же можно сказать и о син\дроме Гудпасчера содружественном поражении почек и лег\ких перекрестно реагирующими аутоантителами и образующи\мися in situ иммунными комплексами. Клинико-морфологиче-ское содержание этого заболевания геморрагическая пневмо\ния и быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Как видно, многие синдромы "прошлого" стали в настоящее время по сути своей нозологическими единицами. Историю не пе\репишешь, но воспринимать ее в разные отрезки времени можно и нужно по-разному.
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
Нозологическую форму (нозологическую единицу) рассмат-ривают как "определенную болезнь, выделенную на основе уста\новленных этиологии и патогенеза и/или характерной клинико-морфологической картины" (Энциклопедический словарь меди\цинских терминов, 1983). Нозологическая форма "единица но\менклатуры и классификации болезней". Это определение тре\бует некоторых уточнений и дополнений. Прежде всего у боль\шинства из более чем 20 тыс. нозологических форм, которыми "располагает" современная медицина, причина болезни неизвест\на. Поэтому этиология не является, к сожалению, ведущим кри\терием выделения нозологической формы. Этиология явно усту\пает в этом отношении патогенезу, на основании которого до\вольно часто объединяют нозологические формы в группы забо\леваний. Четкие критерии выделения нозологической формы в настоящее время, как видно, отсутствуют. Наибольшее значение имеет, пожалуй, исторический опыт.
Если исходить в выделении нозологической формы из особен\ностей клинико-морфологической картины (чем руководствуют\ся наиболее часто), то следует иметь в виду, что этот критерий предусматривает не только своеобразие клинических симптомов и синдромов, присущих данному заболеванию, преимуществен\ную локализацию процесса, но и характер патологического про\цесса (последнее нужно подчеркнуть особо). К сожалению, пос\ледним критерием, т.е. характером патологического процесса, современная медицина (нозология) стала все больше и больше пренебрегать. Примером такого пренебрежения могут служить так называемые патии (нефропатия, энтеропатия, гепатопатия, пневмопатия, кардиопатия и т.д.), в основе которых лежат, пожа-
288

луй, все, кроме воспалительных и опухолевых, процессы. Неуди\вительно поэтому, что "патии" стали пристанищем незнания и непонимания.
Отход от классических принципов выделения нозологических форм, выражающийся в отказе от верификации патологического процесса при выделении самих форм, ведет к созданию неверных по существу, а значит, и неприемлемых классификационных схем, чем грешат, к сожалению, и эксперты ВОЗ.
Достаточно привести два примера: современная морфологи-ческая классификация группы гломерулонефрита и клиническая классификация ревматических болезней.
Известно, что в основе выделения гломерулонефрита как но-зологии (и группового понятия) лежат два основных критерия: характер патологического процесса воспаление, и преимуще-ственная его локализация почечные клубочки. Поэтому-то гломерулонефритом считают "двустороннее диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным пора-жением клубочков" (БМЭ, 1977). Естественно, что дефиницион-ные критерии гломерулонефрита должны быть основополагаю-щими как в выделении различных его форм, так и в построении классификации гломерулонефрита, прежде всего морфологиче-ской, которая должна служить целям дифференциальной диагно\стики форм гломерулонефрита. Но этот принцип современной нефрологией не соблюдается. Мало того, при морфологической верификации гломерулонефрита, выделении его форм современ\ные нефрологи все более и более отходят от определяющих кри\териев общей патологии. Так, по классификации ВОЗ, к хрони\ческому гломерулонефриту относят пролиферативный гломеру-лонефрит (эндокапиллярный, экстракапиллярный, мезангиопро-лиферативный, мезангиокапиллярный) и склерозирующий (фиб-ропластический), а также минимальные изменения, мембраноз-ную нефропатию и фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз. Но иммуновоспалительную природу имеют лишь пролиферативный гломерулонефрит и завершающий его эволюцию склерозирующий. В основе же минимальных измене-ний (болезни малых отростков подоцитов), мембранозной неф-ропатии и фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза (ФСГГ) лежат не воспалительные, а диспластические и дистро-фические изменения гломерулярной базальной мембраны, ре-цепторные нарушения подоцитов. Как видно, включение в груп\пу хронического гломерулонефрита минимальных изменений, мембранозной нефропатии и ФСГГ не обосновано с чисто обще-патологических позиций. Эти заболевания должны быть исклю\чены из группы хронического гломерулонефрита и включены в группу так называемых невоспалительных гломерулопатий.
289

Вторым примером формирования групп заболеваний, сущ-ность патологического процесса и морфогенез которых неадек-ватны данным нозологическим формам, являются ревматиче-ские болезни.
Ревматическими болезнями до последнего времени считали болезни системной дезорганизации соединительной ткани имму-нопатологического механизма. Морфогенез этой дезорганизации был тщательно изучен, показана смена ее фаз (мукоидное набу-хание, фибриноидные изменения, фибриноидный некроз, скле\роз и гиалиноз), изучены особенности иммунного воспаления, со-провождающего эту дезорганизацию, установлена причастность генерализованного васкулита к этим изменениям. На основании особенностей этиологии (роль инфекционного начала и наслед-ственности), патогенеза (иммунопатологический механизм), мор-фогенеза (системная дезорганизация соединительной ткани, им-мунное воспаление) и своеобразия клинико-морфологических проявлений (органопатология) была очерчена группа ревматиче-ских заболеваний болезней системы соединительной ткани с иммунными нарушениями. В нее были включены: ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), системная красная волчанка, склеродермия (прогрес-сирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерма-томиозит и (уже без учета особенностей морфогенеза) сухой син-дром Шегрена.
Во что же превратились ревматические болезни в настоящее время? В сборное, хаотичное, полиэтиологическое, полипатоге-нетическое и полиморфогенетическое понятие. В этом убежда-ешься, обратившись к рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, созданной Всесоюзным научным обще\ством ревматологов в 1985 г. По этой классификации строится изложение материала в монографиях, посвященных ревматиче\ским болезням, как отечественных, так и зарубежных, да и в учебниках по внутренним болезням.
Среди ревматических болезней в этой классификационной схеме можно найти: рецидивирующий панникулит (болезнь Вебс-ра Крисчена) рядом с системной красной волчанкой, синдром Шенлейна Геноха и синдром Гудпасчера рядом со всеми cис темными васкулитами; подагру, амилоидоз и гемохроматоз бо лезни обменно-дистрофического, а не иммуновоспалительного генеза; миозиты и тендовагиниты, все бактериальные и "микро кристаллические" артриты, остеоартроз, остеопороз, остеомаля цию и даже остеохондропатию бугристости большеберцовой ко сти.
Создание подобной классификации ревматических болезней стало возможным потому, что был отброшен исторический опыт познания ревматических болезней, синдромное взяло верх над
290

Птн 17 Янв 2014 19:39:48
>>61027347
Внезапно захотел пухленькую.

Птн 17 Янв 2014 19:39:51
>>61031595
нозологическим, были преданы забвению морфогенетические особенности этих заболеваний, забыто ставшее аксиомой поло-жение: "морфогенез это основа патогенеза".
Говоря о групповом понятии болезни, т.е. классификацион\ных схемах, нельзя забывать и возможное дробление "устояв\шихся" нозологических форм, объединение их в "нозологические группы болезней". Этот процесс обязан успехам прежде всего теоретических дисциплин молекулярной биологии, генетике, иммунологии, биохимии, целлюлярной патобиологии, которые позволили найти этиологическую, патогенетическую и клинико-морфологическую гетерогенность той или иной нозологической формы. Достаточно сослаться на следующие примеры. Хрониче-ский гастрит перестал быть нозологией, это групповое поня\тие. Каждая из его бывших форм имеет своеобразие этиологиче\ское (гастрит В хеликобактерный гастрит), патогенетическое (аутоиммунный гастрит А и рефлюкс-гастрит С). Пилородуоде-нальные язвы и язвы тела желудка претендуют на нозологиче\скую самостоятельность, коль скоро патогенетически это раз\ные заболевания. Формы первичных кардиомиопатий также можно считать самостоятельными заболеваниями об этом сви-детельствуют этиологические, морфогенетические и клиниче\ские их различия. Этиологически, пато- и морфогенетически аб-солютно различны центральный и периферический рак легко\го это разные заболевания с разной клинико-морфологиче-ской оценкой. Уже известно пять видов вирусных гепатитов (А, В, С, D, F) и каждый вид самостоятельное заболевание. Нако\нец, полюбившаяся клиницистам "острая респираторная вирус\ная инфекция" (ОРВИ), которая как самостоятельное заболева\ние заполонило поликлиники, да и в клиниках не редкость, хотя представлена по меньшей мере четырьмя болезнями (грипп, па-рагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция). Это далеко не полный перечень подмены нозологии групповым понятием болезни.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ (ПАТОМОРФОЗ)
Понятие "патоморфоз" как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм появилось в 30-х годах нашего столетия. Под патоморфозом ста\ли понимать стойкие и существенные изменения картины болез\ни, происшедшие под влиянием различных факторов среды. В 1956 г. W.Doerr попытался установить границы и формы пато-морфоза. Он различал: 1) естественный патоморфоз, т.е. спон-танные изменения картины болезни, возникшие вследствие изме\нения как внешних (изменения экологии человека), так и внут\ренних (изменения конституции человека) причин болезни; 2) ин-
291

дуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е. изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.
Терапевтическому патоморфозу по понятным причинам ста-ло уделяться особое внимание; при этом подчеркивалась одна важная его особенность он не закреплен генетически в наслед\ственном коде, поэтому возможна реверсия болезни, т.е. возврат ее к классическим формам и проявлениям после устранения ле\чебного фактора [Рапопорт Я.Л., 1976].
После W.Doerr патоморфозом стали называть, с одной сторо-ны, изменения "панорамы болезни", т.е. "изменение заболевае-мости и смертности больших популяций", с другой стойкие, су\щественные и стандартные изменения картины определенной болезни (клинических проявлений и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды [Рапопорт Я.Л., 1962]. Как видно, патоморфоз понимают теперь в широком и в узком смысле, причем патоморфоз в узком смысле, т.е. изменчивость определенной болезни, имеет наибольшее значение для клиници\ста и патолога. Строгое отграничение этого понятия позволило считать патоморфозом нозоморфоз как в широком (панора\ма болезней), так и в узком (определенное заболевание) смысле [Серов В.В., 1979].
Среди разнообразных причин патоморфоза главное посто-янно меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия, "постарение" населения, профилактические мероприя-тия, огромный арсенал лечебных средств. Эти причины являют\ся производными бурного развития человеческого общества. Можно сказать, что в экономически развитых странах за истори-чески короткий срок сложился новый тип патологии человека. Этот тип патологии Ю.ПЛисицын (1982) назвал неэпидемиче-ским как антипод эпидемического типа, который имел место в экономически развитых странах до первой мировой войны и су-ществует в настоящее время в большинстве развивающихся стран. Для неэпидемического типа патологии (НТП) характерна своя демографическая ситуация замедленная смена поколе-ний, небольшой, а кое-где и нулевой, прирост населения, значи-тельная средняя продолжительность жизни. Для НТП человека характерны не только свой профиль и свои формы этой патоло-гии с преобладанием сердечно-сосудистых, онкологических, пси\хических заболеваний и травматизма, но и хронизация всей пато логии человека под воздействием лечебных мероприятий; при этом меняется привычная клинико-морфологическая картина болезни. Как видно, НТП ведет не только к изменению панора мы болезней, но и к изменению конкретных нозологических форм.
Разумеется, в этих условиях отделить естественную эволю цию болезни от индуцированной так же трудно, как и ответить, на вопрос, в какой мере терапевтический патоморфоз определенно
292

го заболевания "подготовлен" влиянием общих экологических и социальных факторов на человека и человечество. Вместе с тем, когда речь идет о патоморфозе заболеваний или группы болез\ней, можно найти конкретные причины и попытаться вычленить из них главные.
Наиболее полно изучены причины патоморфоза инфекцион-ных, инфекционно-аллергических и опухолевых заболеваний. "Специфика" патоморфоза того или иного заболевания (или группы болезней) определяется особенностями факторов как эпидемиологического, так и терапевтического характера. Поэто\му для перспективного изучения проблемы важно знание комп\лекса общих и частных причин, ведущих к патоморфозу, особен\ностей и удельного веса каждой из этих причин и их взаимоотно\шений.
Патоморфоз, индуцированный врачом, может стать процес\сом, им же управляемым.
Для этого, помимо эпидемиологических факторов, необходи\мо знать структурно-функциональные основы механизма дейст\вия лечебных средств, т.е. пато- и морфогенез самого патомор\фоза.
293

Птн 17 Янв 2014 19:40:26
>>61031719
ДИАГНОЗ
Диагноз представляет собой заключение на том или ином эта\пе процесса диагностики. Из этого следует, что диагноз кате\гория динамическая. Патолога, стремящегося распознать бо\лезнь и познать ее сущность, интересует поэтому как клиниче\ский (предварительный, "этапный" и особенно заключитель\ный), так и патологоанатомический диагноз. Огромное значение для патолога имеет эпикриз, который по существу своему явля\ется не диагнозом болезни, а диагнозом больного, учитывающим его наследственность, реактивность, конституцию, возраст, усло\вия жизни, профессию и т.д.
Диагноз болезни, который составляет самую существенную часть учения о диагнозе, это "медицинское заключение о патоло-гическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся забо-левании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклату-рой болезней". Это определение диагноза, которое дается Боль-шой медицинской энциклопедией, наиболее полное. Оно раскры-нает все его стороны:
293

первое диагноз касается не только заболевания (травмы), но и патологического состояния;
второе диагноз предусматривает заключение о причине смерти;
третье диагноз должен быть выражен в терминах, соответ-ствующих принятым классификациям и номенклатуре болезней. Попытки дать более краткое и емкое определение диагноза, как правило, исключают ту или иную его сторону.
Семиотика и логика диагноза. Диагностика как научная дис-циплина направлена на изучение трех основных разделов [Васи\ленко В.Х., 1985]: методов наблюдения и исследования боль\ного врачебная диагностическая техника; диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезней семио\тика; особенностей мышления при распознавании заболевания общая методика диагноза.
Первый раздел врачебная диагностическая техника дело прикладное, к тому же все более и более переходящее из рук вра-ча в руки приборов и машин. Семиотика, т.е. учение о симптомах болезни, их патогенезе, диагностическом значении, к сожалению, осваивается клиницистом преимущественно в прикладном значе-нии. Вместе с тем глубина познания семиотики соразмерна глуби\не знания общей патологии человека. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейшим элементом успеха в диагностике (как и всего вра\чевания) является владение основами логики, однако еще недос\таточно завершена разработка проблемы так называемого кли\нического мышления, частью которой и является теория и метод клинического диагноза. Процесс познания болезни требует логи\ческих заключений, вытекающих из многофакторного системно\го анализа. Причем потребность в знании врачами законов логи\ки в настоящее время все более и более возрастает, так как стре\мительно усложняются нозология и синдромология. Увеличива\ется количество диагностических ошибок, которые становятся результатом не столько недостаточной медицинской квалифика\ции, сколько незнания и нарушения элементарных требований законов логики это законы тождества, непротиворечия, ис\ключенного третьего и достаточного основания. Использование этих законов логики позволяет мышлению врача обладать необ\ходимыми для построения диагноза качествами: определенно стыо и ясностью; последовательностью, т.е. отсутствием проти воречий; доказательностью, т.е. наличием достаточных обосно ваний.
Принципы построения диагноза. Подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть но зологическим. Из этого следует, что критерии нозологическом формы этиология, патогенез, характер клинико-морфологи
294

ческих проявлений болезни становятся основными критерия-ми построения диагноза как клинического, так и патологоанато-мического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патоге\нез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести за-болевания, характер компенсаторных и приспособительных ре-акций, индивидуальные особенности организма больного, пред-расположение к болезни, наследственность.
Принципы построения патологоанатомического диагноза не отличаются от таковых при построении заключительного клини-ческого диагноза, хотя в первом доминирует структурное (мор-фологическое) начало, а во втором клинико-функциональное. Не отличаются и подходы анализа при формулировке диагно\за как в первом, так и во втором случае клинико-функцио-нально-морфологического по сути и дифференциального по спо\собу (дифференциальная диагностика).
Принципы дифференциации существенного различия, ис-ключения через противоположность, несовпадение признаков, сравнения признаков, их сходства в равной мере используют как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функцио-нально-морфологических "элементов" будет использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диаг-ноз. Поэтому необходимо все возрастающее сближение клиници-ста и патолога. Патолог уже стал клиническим патологом. Кли-ницист все более стремится познать структурные основы болез-ни, используя новые клинические, а по сути своей морфологиче-ские, методы (ультразвуковая диагностика, компьютерная томо-графия и др.).
Структура диагноза. Как клинический, так и патологоанато-мический диагноз включает три категории: основ\ное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех катего-рий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслужи-вает основное заболевание, так как его содержание претерпело, особенно в патологоанатомическом диагнозе, значительные из-менения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика ко-личество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся "агрессией" современной меди-цины в отношении больного человека.
Основное заболевание в диагнозе должно трактоваться одно-значно клиницистом и патологом. Основным считается забо-левание (травма), которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помо-
295


Птн 17 Янв 2014 19:41:32
>>61031381
щью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих ослож\нений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание понятия идентичные.
Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной но\зологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 3540 % случаев на основное заболевание "претен\дуют" две (бикаузальный вариант) и в 1015 % три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким об\разом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической фор\мы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расшире\ния диагноза за счет рубрик комбинированного основного забо\левания конкурирующего, сочетанного, фонового.
Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примером может служить "конкуренция" инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом; изъязвленного рака желудка с мас\сивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной пери\кардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, "конкурируют" в та-натогенезе.
Сочетании ми называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отя\гощают течение каждого и ведут к смерти. В качестве примера можно привести те случаи, когда пожилые люди, страдающие ги\пертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы в таких случаях ведет к новому качественному состоянию, опреде\ляющему летальный исход.
Фоновым считают заболевание, которое сыграло сущест-венную роль в возникновении и неблагоприятном течении основ\ного заболеввания и способствовало возникновению смертель\ных осложнений. Фоновые заболевания это атеросклероз (ко\ронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диа\бет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз "инфаркт миокар\да на фоне атеросклероза" или "геморрагический инсульт на фо\не гипертонической болезни".
Если патолог обнаруживает несколько патологических состо\яний, каждое из которых может быть основным заболеванием и

служить причиной смерти, то в таких случаях рекомендуют руко\водствоваться следующими принципами:
- отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве основной причины заболева-ния;
- отдается предпочтение более тяжелому по характеру и пос-ледствиям состоянию;
- если нельзя определить предпочтительность одного из состо-яний, то учитывают более вероятное по частоте состояние; - если последовательность событий вытекает из какого-либо одного состояния, то его считают основным заболеванием.
Инициатива патологов, предложивших "новое качество" ос-новного заболевания комбинированное основное заболевание с его рубриками, служащими раскрытию существа не болезни, а всех болезней, которыми страдает больной, имеет далекую пер\спективу. Она должна заинтересовать клиницистов, помочь им не только исповедовать завет "лечить не болезнь, а больного", но и осуществлять его постоянно.
На содержание основного заболевания большое влияние ока\зал рост ятрогений, которые рассматриваются как любые неже\лательные и неблагоприятные последствия тех или иных мето\дов лечения, ряда диагностических и профилактических меро\приятий, точнее, все неблагоприятные последствия медицинской деятельности как ошибочной, так и правильной.
К "ятрогенным эквивалентам" основного заболевания экс-перты ВОЗ относят осложнения при инфузии и трансфузии кро\ви (анафилактический шок, гемолиз, гепатит В, С, D и др.); по\следствия воздействий лучистой энергии; кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств; ослож\нения и отдаленные последствия оперативных вмешательств ("вторые болезни"); осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий. Возведение ятрогенных ослож\нений в ранг основного заболевания оправдано тенденцией раз\вития современной медицины и служит целям защиты больного.
Ятрогении, нарушая каноны выделения нозологических форм, позволяют, как видно, возвести осложнение в ранг нозоло\гии. Еще одним, "вынужденным", критерием выделения нозоло\гических форм является возрастание роли социального фактора в патологии человека. Речь идет о выделении таких нозологиче\ских групп, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброва-скулярных заболеваний (ЦВЗ), которые по существу являются осложнениями атеросклероза или гипертонической болезни. Среди заболеваний человека в экономически развитых странах ИБС и ЦВЗ занимают первое место, и смертность от них в циви\лизованном мире составляет более 50 % всей смертности.
К осложнениям относят патологические процессы и со\стояния, патогенетически связанные с основным заболеванием,



296

297

но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изме\нения. Среди них важно выделять главные и второстепенные и прежде всего потому, что главные осложнения основного заболе\вания зачастую становятся непосредственной причиной смерти.
Как уже упоминалось, осложнения ряда заболеваний в силу их огромной социальной значимости возведены экспертами ВОЗ в ранг основного заболевания. В ряде случаев бывает трудно от\граничить осложнение от основного заболевания. Так, перикар\дит при ревматизме это и осложнение его, и проявление. То же можно сказать и о кровотечении из язвы желудка, осложнив\шемся постгеморрагической анемией. Как видно, само понятие "осложнение основного заболевания" очерчено недостаточно четко, что может вызывать "разночтение" при формулировке диагноза. Эти трудности вряд ли будут преодолены в ближайшее время при наметившихся нововведениях в верификации диагноза.
Не меньшие трудности при построении диагноза может вы-звать и рубрика сопутствующих заболеваний. Эти трудности вытекают из самого определения сопутствующих за-болеваний, к которым относят все обнаруживаемые болезни или их последствия, которые не оказывают (не оказали) существен\ного влияния на течение основного заболевания или его ослож\нения. "Существенность влияния" понятие относительное. Но из определения сопутствующих заболеваний следует один важ\ный вывод: эти заболевания не имеют осложнений.
Врачебные ошибки. В официальных медицинских справочни\ках врачебными ошибками называют "ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являю\щиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа\щие состава преступления или признаков проступка". Это опре\деление разъясняется в тех же справочниках следующим обра\зом: "В отличие от проступка и врачебного преступления, вра\чебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена врачом, не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества и злоумышленного действия. За врачебные ошибки вне зависимости от их последствий врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по\рядке". Нельзя не видеть расплывчатость и оторванность от дей-ствительности как определения врачебных ошибок, так и разъяс\нений их содержания. В повседневной практике халатное отно\шение врача, его малограмотность, а порой и невежество до\вольно частые "явления" при врачебных ошибках, причем "явле ния" ненаказуемые. А халатное отношение врача к своим обязан ностям, невежество в избранной специальности разве

Птн 17 Янв 2014 19:42:39
>>61031115
Анон это кто? Джоли? Чем она трескается? Канаплей?

Птн 17 Янв 2014 19:42:52
>>61031078
значительности (?) не представляющее общественной опасно-сти". Врачебный проступок "влечет за собой административную или дисциплинарную ответственность". Нетрудно заметить, что расплывчатость определения (содержания) врачебных ошибок и врачебного проступка делает врачебные ошибки вседозволенны-ми. Но речь идет не столько о правовой оценке врачебных оши\бок, сколько о необходимости сделать более конкретным их со\держание.
Помогает решить этот вопрос анализ предлагаемых класси-фикаций врачебных ошибок.
Классификационные подходы врачебных ошибок различны. Так, в зависимости от их характера врачебные ошибки делят на тактические (неправильная организация лечебного процесса) и технические (неправильное оформление медицинской докумен-тации), что, естественно, патолог должен учитывать при анализе врачебной ошибки. В зависимости от этапа возникновения разли\чают диагностические, лечебные ошибки и ошибки в профилак\тике. Разделение это условно, так как диагностическое с лечеб\ным тесно связано.
Пытаются делить врачебные ошибки, руководствуясь особен\ностями "причин общего плана" объективные и субъектив\ные врачебные ошибки. Среди объективных причин недостат\ки организации здравоохранения, в том числе и организации по\вышения квалификации врачей, непостоянство постулатов и принципов теоретической и практической медицины. Среди субъективных личностные особенности врача, отсутствие у него достаточного опыта и квалификации, узкая специализация. Прекрасный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий (1954) пи\шет о "триаде" причин (субъективных) диагностических ошибок: 1) недостаточное, плохое или неправильное исследование и на\блюдение; 2) недостаточное знание; 3) неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы). Ана-лизируя причины врачебной ошибки, он объединяет, как видно, личностные особенности врача и уровень его профессиональной подготовки. Другой выдающийся русский клиницист В.Х.Васи\ленко (1985) пишет о заслуживающей внимания простой форму\ле: на один "случай незнания" как причины ошибки происходит десять случаев ошибок, обусловленных недостаточным обследо\ванием. При этом он справедливо замечает, что "ошибкой диаг\ностики можно назвать лишь такие случаи, когда нераспознано заболевание в условиях, возможных для распознавания".
Короткий перечень основных подходов в классификации вра\чебных (диагностических) ошибок позволяет заключить, что эти подходы слишком общие, они не ориентированы на поиск кон\кретной причины в каждом случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.



298

299

При сличении клинического и патологоанатомического диаг-нозов в поисках конкретных причин их расхождения патолог должен пересмотреть свое отношение к содержанию понятия "врачебная ошибка" и принимать во внимание возможные кон-кретные (объективные и субъективные) ее причины. Для пато-лога более всего приемлемо определение, которое считает диаг-ностической ошибкой врач неправильные диагноз, лечение или врачебные действия на разных этапах болезни, возникшие по субъективной причине. Руководствуясь содержанием врачебной ошибки, вытекающим из такого определения, патолог имеет воз\можность сопоставить клинический и патологоанатомический диагнозы (основное заболевание) не только по нозологии, этио\логии, характеру и локализации патологического процесса, но и по своевременности правильной диагностики, которая определя\ет адекватное лечение и исход заболевания.
При установлении конкретных причин врачебной ошибки, выявляемой в случае расхождения диагнозов по основному забо\леванию, патолог руководствуется инструктивными документа\ми, разработанными экспертами его специальности. Согласно этим документам (приказ Минздрава СССР 375 от 04.04.1983 г.), причины врачебной ошибки могут быть как объективными, так
и субъективными.
К объективным причинам относят объективные трудности диагностики: кратковременное (до 3 сут) пребывание больного в стационаре, тяжелое состояние больного, трудность
диагностики.
Кратковременное пребывание больного в стационаре стано-вится причиной врачебной ошибки лишь тогда, когда время бы-ло действительно недостаточным для правильной диагностики, а для этого следует оценить все обстоятельства, которые могли бы способствовать правильному диагнозу. Достаточно ли, например, 3 сут для выявления инфаркта миокарда, получения электрокар\диографических и ферментемических его доказательств в стаци\онаре кардиологического профиля? Такой вопрос должен ре\шаться однозначно положительно.
О тяжести состояния больного как объективной причине врачебной ошибки следует говорить в тех случаях, когда обсле-дование больного невозможно (несмотря на наличие всех средств такого обследования) из-за высокого риска потери больного. Это напоминание нелишне, так как категория "тяжесть состояния" трактуется клиницистами более широко.
О трудности диагностики как объективной причине вра-чебной ошибки говорят в тех случаях, когда, несмотря на прове\дение всех необходимых исследований, данные этих исследова\ний не позволяют поставить правильный диагноз. Это возможно, во-первых, при сложных, редких и атипичных случаях; во-вто-
300

рых, когда медицинская техника, даже такая совершенная, как компьютерные томографы, дает неверную информацию; в-третьих, при отсутствии необходимых технических средств ди-агностики.
Врачебные ошибки, возникающие по объективным причи\нам, не являются показателем неудовлетворительной деятельно\сти лечащего врача, а свидетельствуют об огрехах в организации диагностического и лечебного дела на разных уровнях от глав-ного врача до министра здравоохранения. Эти по сути своей та-ктические ошибки отражают состояние здравоохранения стра\ны. Их обязательно должны знать, для того чтобы устранить, ру-ководители здравоохранения.
Среди субъективных причин врачебной ошибки ос-новное место занимают недостаточное обследование больного и недоучет клинических и анамнестических данных; к ним относят также недоучет или переоценку данных лабораторных, рентге-нологических и других исследований, а также данных консуль-тантов; неправильное построение и оформление диагноза.
О недостаточном обследовании больного как причине вра-чебной ошибки говорят в тех случаях, когда методы исследова-ния достаточны и отлажены, состояние больного позволяет их использовать без какого-либо риска, но тем не менее необходи-мые исследования не проведены, что и явилось причиной непра-вильных диагноза и лечения. Особо следует отметить, что среди причин этой категории врачебной ошибки не только недостаточ-ный профессионализм врача, недостаточное знание, а порой и не\вежество, но и халатность, небрежность, невыполнение врачеб\ного долга, т.е. в ряде случаев под врачебной ошибкой этой кате\гории скрывается врачебный проступок.
Не меньшего внимания среди субъективных причин неверно-го диагноза занимает недоучет клинических, особенно анамне-стических данных. "Быстрый, или интуитивный, диагноз всегда неполный и недоказанный, при этом врачи на некоторые симпто\мы либо не обращают внимания, либо ложно их трактуют. В ка\честве принципа, предупреждающего ошибку, следует принять, что окончательный диагноз должен объяснить все симптомы" [Василенко В.Х., 1985].
Особое место среди субъективных врачебных ошибок зани-мает неправильное построение и оформление диагноза. Причина таких ошибок, во-первых, в нарушении законов логики при по-строении диагноза, во-вторых, в незнании инструктивной доку-ментации по классификации и номенклатуре болезней, прежде всего Международной классификации болезней, травм и причин смерти, периодически пересматриваемой экспертами ВОЗ.
Следует ли считать врачебной ошибкой нераспознанное вра-чом осложнение? Да, следует, если это касается важнейшего
301

Птн 17 Янв 2014 19:43:25
>>61031869
(главного) осложнения, играющего значительную роль в танато-генезе, явившегося непосредственной причиной смерти (напри-мер, кома при сахарном диабете, разлитой перитонит при перфо-ративном флегмонозном аппендиците и т.д.).
Огромное значение для анализа врачебных ошибок и приня-тия необходимых мер для их устранения имеет установление вре\мени постановки неправильного диагноза на том или ином эта\пе диагностики. С этой целью введены категории расхождений диагнозов (приказ Минздрава СССР 375 от 04.04.1983 г.). Вы\делены три категории расхождений диагно\зов.
К первой категории отнесены те случаи, при которых заболе\вание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ле\чебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно вследствие объективных трудностей. В таких случа\ях требуется тщательный анализ неправильной диагностики "на предыдущих этапах", которые ответственны за врачебную ошибку.
О второй категории расхождения диагнозов говорят тогда, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учре-ждении в связи с недостатками в обследовании больного, однако неправильная диагностика не оказала решающего значения на исход заболевания, т.е. диагностическая ошибка не повлияла на судьбу больного. Это наиболее частые диагностические ошибки.
Наиболее ответственна третья категория расхождения ди-агнозов. К ней следует относить те случаи, при которых непра-вильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Ошибки этой категории требуют самого тщательного анализа, выявления возможного врачебного проступка.
Особое место среди врачебных ошибок занимают ятрогении, о которых уже говорилось. Следует лишь подчеркнуть, что сре-ди ятрогении врачебная ошибка встречается в 60 % случаев.
Анализ врачебных ошибок патолог проводит совместно с клиницистом, привлекая специалистов разного профиля. Пато-лог, как и клиницист, помнит, что правильный диагноз нужен прежде всего больному.

Птн 17 Янв 2014 19:43:59
>>61031048
Лекция 3
АНЕМИИ
Анемии группа заболеваний или состояний, характеризую щихся снижением содержания гемоглобина в единице объема

крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритро\цитов.
При анемии происходит ряд характерных изменений эритро-цитов периферической крови: нарушение их формы (пойкилоци-тоз, анизоцитоз) и размеров (макроцитоз, микроцитоз), насыще\ния эритроцита гемоглобином (гипохромия, гиперхромия), появ\ление включений - базофильных зерен (тельца Жолли) и базо-фильных колец (кольца Кебота), а также при некоторых формах анемии ядерных эритроцитов (эритробласты, нормобласты, ме-галобласты) и незрелых их форм (полихроматофильные эритро-циты).
Созревание эритроцитов происходит в костном мозге, поэто-му на основании изучения пунктата костного мозга можно судить о состоянии эритропоэза гипорегенерация или гипергенера\ция, а также можно определить тип эритропоэза эритробла-стический, нормобластический, мегалобластический.
Классификация. На основании особенностей этиологии и главным образом патогенеза различают три основных группы анемий:
- вследствие кровопотери постгеморрагические; - вследствие нарушенного кровообразования; - вследствие повышенного кроворазрушения гемолитиче\ские. Каждая группа представлена рядом форм. По характеру те\чения анемия может быть острой и хронической.
Следует отметить, что при длительных кровопотерях, а также при гемолизе эритроцитов анемия возникает тогда, когда насту\пает недостаточность регенераторных возможностей костного мозга. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга зависит от дефицита веществ, необходимых для кроветво\рения: железа, витамина В12, фолиевой кислоты и др. В некото\рых ситуациях может происходить угнетение клеток костного мозга. В последнее время большая роль уделяется наследствен\ным факторам, которые реализуются через генный дефект, либо ферментопатию.
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Постгеморрагическая анемия может быть острой и хрониче-ской.
Острая постгеморрагическая анемия
Причины. Массивное кровотечение при язве желудка, разрьь не маточной трубы, ветви легочной артерии, аневризмы аорты.
Чем больше поврежденный сосуд, тем опаснее состояние для жизни. При повреждении аорты потеря 1 л крови приводит к смерти вследствие резкого падения артериального давления даже



302

303

без значительного малокровия внутренних органов. При повреж\дении более мелких сосудов и потери половины общего объема крови смерть наступает от острой сердечной недостаточности при выраженном малокровии внутренних органов.
Патогенез. В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери основную роль играет быстрое уменьшение общего объема крови плазмы и эритроцитов, что ведет к ост-рой гипоксии. Наблюдаются одышка и сердцебиение как выра-жение компенсаторных реакций. В крови повышается уровень катехоламинов. В результате гипоксии повышается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию чувстви-тельных к нему клеток костного мозга, в периферической крови появляются ретикулоциты.
Патологическая анатомия. Отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов острое малокровие. Костный мозг плоских костей бледно-красный.
Хроническая постгеморрагическая анемия
Причины. Длительная кровопотеря при опухолях, расширен\ных геморроидальных венах, при кровотечениях из полости мат\ки, язвы желудка, гемофилии, выраженном геморрагическом синдроме.
Патогенез. В патогенезе хронической постгеморрагической анемии большое значение имеет нарастающий дефицит железа, поэтому эту анемию в настоящее время относят к железодефи-цитным.
Патологическая анатомия. Бледность кожных покровов, ма\локровие внутренних органов, жировая дистрофия миокарда, пе\чени, выраженный геморрагический синдром, костный мозг пло\ских и трубчатых костей красный, имеются очаги экстрамедул\лярного кроветворения.
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Виды анемий вследствие нарушения кровообращения
1. Железодефицитные:
- вследствие алиментарной недостаточности железа;
- вследствие экзогенной недостаточности железа в связи с повыше
ными запросами организма (ювенильный хлороз) у беременных, кор
щих женщин, при инфекциях;
- вследствие резорбционной недостаточности железа (энтериты,
зекция тонкой кишки);
- идиопатическая.

2. Обусловленные нарушением синтеза или утилизации порфиринов:
- наследственные;
- приобретенные (отравление свинцом; дефицит витамина В6).
3. Обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК мегалобластные
анемии:
- вследствие дефицита витамина В^: злокачественная, или перници-озная, анемия; анемии, связанные с болезнями тонкой кишки; анемии, связанные с конкурентным расходом витамина В|2; - вследствие дефицита фолиевой кислоты: анемии, связанные с бо\лезнями тонкой кишки, связанные с конкурентным расходом фолиевой кислоты.
Редко встречаются наследственные анемии, обусловленные нарушени\ем активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримиди-новых оснований.
4. Гипопластическая и апластическая анемия, вызванная эндогенными, эк\
зогенными или наследственными факторами.
Следует отметить, что все эти анемии развиваются в течение длительного времени, поэтому в клинических и морфологиче-ских проявлениях ведущим является состояние хронической ги-поксии. В связи с этим имеются общие морфологиче-ские проявления этих анемий:
- стромально-сосудистые: отек и фиброз стромы в органах, ди-апедезные кровоизлияния, гемосидероз;
- изменения паренхиматозных элементов: дистрофия и атрофия;
- проявление регенераторных возможностей кроветворной ткани: появление красного костного мозга в трубчатых костях, очагов экстрамедуллярного кроветворения в лимфатических уз-лах, селезенке, в строме печени, клетчатке ворот почек, слизи-стых и серозных оболочках.
Анемии, возникающие при недостатке железа, витамина В,12, фолиевой кислоты, принято называть дефицитными. Ане\мии, возникающие при недостаточном усвоении этих веществ в ткани костного мозга, принято называть ахрестическими.
Железодефицитные анемии
Причины. 1) недостаточное поступление железа с пищей; у новорожденных детей при недостатке железа у матери, при ис\кусственном вскармливании; 2) половое созревание, особенно у девушек. В литературе эта болезнь описана как "бледная не\мочь". Причина этого заболевания в том, что андрогены активи\руют эритропоэз, усиливая всасывание железа, в то время как эс\трогены не обладают таким действием; 3) экзогенная недоста\точность железа в связи с повышенными запросами у беремен\ных и кормящих; 4) недостаточное всасывание железа вследствие тболеваний желудочно-кишечного тракта.



304

305


Птн 17 Янв 2014 19:44:56
>>61030978
По данным разных авторов, железодефицитная анемия суще\ствует у 21 % детей белой расы и у 40 % черной расы, а также у 20 % женщин детородного возраста.
Клинические проявления. Слабость, головокружение, одыш\ка, обмороки, сидеропенические проявления: трещины в углах рта, выраженные изменения кожи, ногтей и волос, извращение вкуса, боль и покраснение языка, дисфагия, ложные позывы на мочеиспускание, мышечная слабость, что обусловлено недоста\точностью фермента глицерофосфатоксидазы, который содер\жит железо; ахилия, снижение секреции в желудочно-кишечном
тракте.
Патологическая анатомия. Малокровие внутренних органов развивается не сразу, отмечается дистрофия паренхиматозных элементов органов. Кожа сухая с трещинами в углах рта, вогну\тые ногти, атрофия сосочков языка, атрофический гастрит. Ко\стный мозг трубчатых костей красный, выявляются очаги экст\рамедуллярного кроветворения.
Анемии, обусловленные нарушением синтеза и утилизации порфиринов
Различают наследственные и приобретенные анемии.
Наследственные анемии. В 1945 г. T.B.Cooley описал анемию (анемия Кули) у братьев в пяти поколениях, у которых наблюда\лось снижение активности ферментои, участвующих в синтезе те\ма. У мужчин дефект сцеплен с Х-хромосомой. Нарушается син\тез порфирина, что мешает связывать железо, и оно накаплива\ется в организме. Железа в сыворотке много, однако эффектив\ного эритропоэза не происходит, эритроциты становятся базо-фильными, в них мало гемоглобина. В костном мозге накаплива\ется большое количество сидеробластов. Во многих органах и тканях появляется гемосидероз, так как железо утилизируется макрофагами. Со временем в печени развивается цирроз, что проявляется печеночной недостаточностью. Изменения в мио\карде приводят к сердечно-сосудистой недостаточности, склеро\тические процессы в поджелудочной железе проявляются сим птомами сахарного диабета, в яичках евнухоидизмом.
Приобретенные анемии. При отравлении свинцом свинец блокирует сульфгидрильные группы ферментов в синтезе гема, фиксируясь на мембранах эритроцитов. Он нарушает ак тивность Na+ и К+-зависимой АТФазы, что ведет к снижению со держания калия в эритроцитах. В крови при этом появляется большое количество ретикулоцитов (до 8 %), в моче выявляется аминолипоевая кислота. Нарушается метаболизм нервной систе мы, развиваются двигательный полиневрит, особенно в кистях рук, астения, нарушения желудочно-кишечного тракта (колики атония).

Анемии при дефиците витамина Вб возникают ред\ко. Витамин В6 способствует синтезу порфиринов, его дефицит иногда возникает при длительном применении противотуберку\лезных препаратов у взрослых, у детей при искусственном вскармливании.
Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК и РНК мегалобластные анемии
Анемии, возникающие при дефиците витамина В12 и фолие-вой кислоты. В обычных условиях витамин В12 (внешний фак\тор) всасывается в желудке и в тонкой кишке только в присутст\вии внутреннего фактора. Внутренний фактор гастомукопро-теин, который вырабатывается добавочными клетками слизи-стой оболочки желудка. В дальнейшем этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту. Витамин В12 и активи\рованная фолиевая кислота стимулируют эритропоэз по эрит-робластическому пути. При недостатке этих веществ эритропоэз осуществляется по мегалобластическому типу. При дефиците ви\тамина В12 нарушаются образование тимидина и ДНК, синхрон\ное деление мегалобластов. Витамин В12 способствует синтезу жирных кислот в нервной ткани. Этот процесс при дефиците ви\тамина В12 также изменяется, что ведет к нарушению образова\ния миелина. Эти изменения возникают при эндогенной недоста\точности витамина В12, выпадении внутреннего фактора нару\шении его продукции, нарушении ассимиляции витамина В12 и внутреннего фактора. Такие анемии называются перници-озными или пернициозоподобными.
В этой группе особое место занимает пернициозная анемия, которую называют также анемией Аддисона Бирмера, или злокачественной анемией. Т.Аддисон (1855) и А.Бирмер (1868) описали изменения при этом заболевании. Известно, что выпаде\ние секреции внутреннего фактора гастромукопротеина при этой форме анемии происходит вследствие аутоиммунного повреждения добавочных клеток слизистой оболочки желудка антителами, которые вырабатываются как к самим добавочным клеткам, так и к гастромукопротеину. Отсутствие внутреннего фактора приводит к дефициту витамина В12 и фолиевой кисло\ты, и эритропоэз осуществляется по мегалобластическому типу. Мегалобласты нестойкие и быстро разрушаются как в костном мозге, так и в очагах экстрамедуллярного кроветворения. Разру\шение преобладает над процессами кроветворения. В костном мозге и в крови появляются порфирин и гематин. Развиваются общий гемосидероз, анемия, хроническая гипоксия и жировая дистрофия паренхиматозных элементов органов, нарушение об-
307

306

мена жировой ткани общее ожирение, снижение миелинооб-разования в спинном мозге.
При морфологическом исследовании выявляются анемия, бледность кожи с лимонным оттенком, водянистая кровь, точеч-ные кровоизлияния, гемосидероз, малиновый язык (гунтеров-ский глоссит: атрофия и воспаление слизистой оболочки языка), атрофическии гастрит и часто дуоденит, увеличение, уплотнение печени гемосидероз гепатоцитов и очагов экстрамедуллярно\го кроветворения. Костный мозг в трубчатых и плоских костях имеет вид малинового желе. В костномозговой ткани отмечают\ся распад мегалобластов, эритрофагия, гемосидероз. В спинном мозге распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах, очаги размягчения (фуникулярный миелоз). В ткани селезенки и лимфатических узлов очаги экстрамедуллярного кроветворе\ния и гемосидероз.
Течение заболевания с периодами ремиссии и обострения.
Кроме истинной пернициозной анемии, выделяют симпто\матические пернициозные анемии: при болезнях и резекции желудка; при резекции тонкой кишки либо глистных инвазиях; при экзогенной недостаточности витамина В12 и фоли-евой кислоты у детей либо медикаментозной, при повышенном расходе витамина В12 и фолиевой кислоты у беременных, а так\же при циррозе печени.
Гипопластические и апластические анемии
Эти анемии возникают вследствие глубокого угнетения про-цессов кроветворения эндогенными и экзогенными факторами.
Эндогенные факторы разнообразны. Наследствен-ные, семейные, факторы ведут к потере способности костномоз\говых клеток к регенерации. В результате костный мозг плоских костей замещается жировой тканью. Среди наследственных апластических анемий различают семейную апластическую ане\мию Фалъкони, которая имеет хроническое течение. Для нее ха\рактерны гипохромная анемия, выраженный геморрагический синдром, пороки развития. Вторая наследственная гипопластиче-ская анемия гипопластическая анемия Эрлиха. Она имеет ост\рое и подострое течение. При ней значительно выражен гемор\рагический синдром, признаки регенерации костного мозга от\сутствуют, в исходе может развиваться сепсис.
Экзогенные факторы, ведущие к развитию анемии этого типа, лучевая энергия, токсичные вещества, медикамен\тозные воздействия.
Угнетение регенераторных процессов в костном мозге проис ходит медленно в течение нескольких лет и заканчивается пол ным подавлением всех ростков его (панмиелофтиз чахотка

Птн 17 Янв 2014 19:46:02
>>61030815
син\дром, жировая дистрофия паренхиматозных органов, язвы в же\лудочно-кишечном тракте, очаги гнойного воспаления.
Подобного рода анемия развивается при замещении костного мозга опухолевой тканью (лейкозы, метастазы опухолей) или со\единительной тканью при остеомиелосклерозе.
АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ - ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ
Гемолитические анемии анемии, при которых процесс раз\рушения эритроцитов преобладает над процессом кровообразо\вания. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гем, и из его частей синтезиру\ются два пигмента: гемосидерин и билирубин. При быстром мас\сивном гемолизе возникает гемоглобинурийный нефроз (острый нефроз выделения), что приводит к смерти от острой почечной недостаточности.
Общими морфологическими изменениями в органах и тканях являются гиперпластические процессы в костном мозге, появле\ние очагов экстрамедуллярного кроветворения, общий гемосиде\роз, гемолитическая желтуха, дистрофия паренхиматозных эле\ментов в органах.
Гемолитические анемии делят на следующие группы: - обусловленные внутрисосудистым гемолизом; - обусловленные внесосудистым (внутриклеточным) гемоли\зом:
эритроцитопатии;
эритроэнзимопатии;
гемоглобинопатии.
Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом. Возникают при токсических воздействиях (гемолити\ческие яды, обширные ожоги), при инфекциях (сепсис, малярия), переливании несовместимой крови (поеттрансфузионные).
При малярии происходит распад эритроцитов, в которых селится плазмодий в форме шизонта, кроме того, на эритроци\тах фиксируется иммунный комплекс, содержащий паразитар\ный антиген. Все это приводит к анемическим кризам с гемогло-бинурийной лихорадкой, резко выраженной анемией и почечной недостаточностью.
Посттрансфузионные анемии по группе и резус-фактору крови делятся на изоиммунные и аутоиммунные. Изоим-мунные анемии возникают при гемолитической болезни новоро\жденных: у матери (резус-отрицательной) вырабатываются ан\титела к эритроцитам плода. Возникает гемолитическая болезнь



308

309

новорожденных, которая существует в трех формах: общий вро\жденный отек, врожденная анемия новорожденных, тяжелая желтуха новорожденных. Для общего врожденного отека (отеч\ная форма анемии) характерны отек подкожной клетчатки, го\ловного мозга и его оболочек, значительная гепато- и спленоме-галия, гипертрофия миокарда. При врожденной анемии новорож\денных (анемическая форма) находят малокровие внутренних ор\ганов и пневмонию. Тяжелая желтуха новорожденных развивает\ся на вторые сутки, проявляется желтухой кожи и внутренних ор\ганов, а также области подкорковых ядер, печень и селезенка увеличены, в них находят эритробластоз и гемосидероз.
Аутоиммунные анемии появляются при группе ревматиче\ских болезней, медленных вирусных инфекциях, медикаментоз\ных воздействиях, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Гемолитические анемии, обусловленные внесосудистым гемо-лизом. Для них характерен распад эритроцитов в макрофагах се\лезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени. В клини\ческой картине типична триада: анемия, спленомегалия, желту\ха. Выделяют три следующих вида.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нару-шением мембраны эритроцитов эритроцитопатии. При этом преобладают больные микросфероцитозом (в Европе 200300 на 1 млн человек); овалоцитоз и эллиптоцитоз встреча\ются реже.
Эритроэнзимопатии нарушение активности ферментов эритроцитов. В патогенезе большую роль играет недостаток ак\тивности ферментов гликолиза и АТФ. Болезнь проявляется ост\рыми гемолитическими кризами, реже течет как хроническая ге\молитическая.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). В основе лежит нару-шение синтеза гемоглобина. Lee и Cooly (1925) описали талассе-мию, в основе которой лежит нарушение синтеза одной из белко\вых цепей гемоглобина. Для нее характерен аутосомно-доми-нантный путь наследования. При талассемии резко уменьшается количество РНК, необходимой для синтеза цепи, образуется фетальный гемоглобин, который активно удерживает кислород. Заболевание проявляется выраженной или незначительной гипо-хромной анемией. Содержание железа сыворотки нормальное; развивается состояние гипоксии, бывают гемолитические кризы. Патология проявляется при инфекциях, медикаментозных воз\действиях.
Выделяют также анемии, связанные с наруше-нием структуры цепей глобина Hb-S.B крови появляются аномальные гемоглобины. Тяжелая анемия возника\ет при гомозиготном состоянии, практически слабая при гете-розиготном. При гемоглобине нарушается последовательность
310

аминокислот в цепи валин вместо глутамина. Эритроциты ме\няют свою форму, становятся серповидно-клеточными (серпо\видно-клеточная анемия) и быстро распадаются. Это наследст\венное заболевание более выражено в Африке, на Кубе, Ближ\нем Востоке, в Закавказье.

Птн 17 Янв 2014 19:46:55
>>61030881
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Гемобластозы подразделяют на систем-ные заболевания лейкозы, а также регионарные лимфомы.
Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. Изве\стно, что в терминальной стадии лимфомы дают обширное мета-стазирование, в том числе и в костный мозг. Другим важным от\личием лейкозов от лимфом является то, что при лейкозах опу\холь первично возникает на "территории" костного мозга, а при лимфомах костный мозг поражается вторично в результате ме-тастазирования.
При лейкозах опухолевые клетки, как правило, обнаружива\ются в крови, поэтому в литературе используется термин для обозначения лейкозов, предложенный еще Р.Вирховым, "лейке\мия".
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о существовании предопухолевой стадии лейкозов и лимфом. Предлагаются термины "предлейкоз" и "предлимфома" для обо\значения состояний с различными качественными и количест\венными изменениями кроветворной ткани, нередко предшеству\ющими развитию гемобластозов.
Эпидемиология. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани в числе пяти самых распространенных опухолей человека. Среди опухолей детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев.
Этиология. Как все опухоли, гемобластозы могут вызываться разнообразными мутагенными факторами экзогенного и эндо\генного происхождения, действующими на стволовые и полу\стволовые клетки-предшественницы. Большое значение в воз\никновении ряда гемобластозов имеет наследственный фактор.
Роль ионизирующей радиации в возникновении гемобласто-юв доказывается наблюдениями за пациентами, заболевшими
311

лейкозами и лимфомами через определенное время после атом-ной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний. Описаны случаи заболеваний у людей, получавших радиотера\пию, а также у врачей-радиологов. Известен цитогенетический маркер радиационного поражения кольцевидная хромосома. Достоверно установлена связь между радиационным поражением и развитием острого и хронического миелолейкоза, острого эри-тромиелоза и острого лимфобластного лейкоза у детей.
Роль химических канцерогенов доказывается данными экспе\риментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вред\ных предприятиях с использованием бензола, а также за больны\ми, получавшими цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний. Использование таких цитостатиче-ских препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан, антибиотика левомицетина, может приводить к возникновению острого и хронического миелолейкоза, острого миеломонобласт-ного лейкоза и эритромиелоза.
Роль вирусов в качестве этиологического фактора гемобла-стозов трактуется неоднозначно. В развитии гемобластозов че-ловека доказано участие лишь двух вирусов: вируса Эпштейна Барр (африканская лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного ви\руса лейкоза человека первого типа (Т-клеточная лимфома и Т-клеточные лейкозы). Имеются экспериментальные данные, до\казывающие прямое канцерогенное действие вирусов на гемопо-этические клетки посредством вирусных онкогенов. Однако в большинстве ситуаций внедрение вирусов в клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к зло\качественной трансформации (многоступенчатый канцерогенез).
Роль наследственности в развитии гемобластозов подтвер-ждается частым развитием лейкозов у людей с наследственными заболеваниями со спонтанными разрывами хромосом (болезни Дауна, Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением половых хро мосом (болезни Клайнфелтера, Тернера), а также существовани ем "лейкозных семей". Нередко лейкозы развиваются у пациен тов с наследственными дефектами иммунитета (атаксия-телеан гиэктазия, или синдром Луи-Бар, синдром Вискотта Олдрид жа, болезнь Братона).
Патогенез. Множество этиологических факторов, воздейст вуя на стволовые и полустволовые гемопоэтические клетки, при водят к одинаковым результатам злокачественной трансфор мации. Следовательно, существует так называемое узкое место через которое могут осуществлять свое воздействие различные агенты. Такое место, вероятнее всего, находится в геноме кле
312

ток, где располагаются протоонкогены и антионкогены. При этом могут происходить усиление экспрессии, амплификация, то\чечная мутация или другие изменения протоонкогенов, превра\щение их в клеточные онкогены, что приводит к развитию опу\холи. Хромосомные перестройки могут привести к передислока\ции протоонкогена в зону влияния гена-энхансера, превращению его в клеточный онкоген и усилению экспрессии. Так, при лим-фоме Беркитта происходит реципрокная транслокация между хромосомами 8 и 14q32. Клеточный онкоген с-тус из хромосомы 8 перемещается на хромосому 14 и попадает в зону действия ге\нов, регулирующих синтез тяжелых цепочек иммуноглобулинов. Описанные изменения сочетаются также с точечной мутацией N-ras.
При хроническом миелолейкозе нередко встречается фила-дельфийская хромосома, образовавшаяся в результате реципрок-ной транслокации между хромосомами 9 и 22. Образуется новый ген-гибрид c-abl-bcr, белковый продукт которого обладает тиро-зинкиназной активностью. Онкогены обычно встраиваются в разрывы хромосом. Так, при В-лимфоцитарных лимфомах и лей\козах происходят разрывы в хромосоме 14 в локусе 32q, где лока\лизуются гены тяжелых цепочек иммуноглобулинов. При Т-лим-фоцитарных лейкозах и лимфомах в локусе llq гена а-цепо-чек рецепторов Т-лимфоцитов.
Морфогенез. Развитие гемобластозов начинается с малигни-зации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Это означает, что все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение. Моноклоновость происхождения подтверждается экспериментальными и клиническими данными по обнаружению во всех опухолевых клетках одного и того же больного клоновой метки хромосомной или изоферментной. Например, во всех опухолевых клетках при хроническом миело\лейкозе присутствует филадельфийская хромосома.
Стволовые клетки составляют примерно 0,010,001 % всей популяции костномозговых клеток. Рост и дифференцировка стволовых и полустволовых клеток-предшественниц управляют\ся факторами роста (схема 34) и стромальным микроокружени\ем, что подтверждается экспериментами с клеточными культура\ми, где рост и дифференцировка клеток происходят только в присутствии факторов роста или стромальных клеток. Стро-мальные клетки, вероятно, также выделяют факторы роста, свя-заные с их клеточными мембранами, а также гепарансульфата-ми стромы, обеспечивая тем самым локальный рост.

Птн 17 Янв 2014 19:47:39
>>61031869
Результаты работ по изучению морфологии и клеточной ки-нетики гемобластозов, в первую очередь лейкозов, показали, что при развитии опухолей происходит не только малигнизация на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшественниц, но также развивается блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток.
ЛЕЙКОЗЫ
При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на "территории" костного мозга и постепенно замещает нор-мальные ростки кроветворения. Механизмы этого явления мало изучены. Вероятно, речь идет не о простом механическом вытес\нении, а скорее о подавлении нормальных ростков клоном лей-козных клеток с участием особых факторов и контактного тор
314

можения. В результате этого процесса у больных лейкозами за-кономерно развиваются различные варианты цитопений ане-мия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, пода\влению иммунитета с присоединением инфекционных осложне\ний.
Метастазирование при лейкозах сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах печени, селе-зенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками инфаркты, язвенно-некротические осложнения.
Принципы классификации лейкозов. Выделяют пять основ\ных принципов классификации: по характеру течения лейкозов; по степени дифференцировки опухолевых клеток; в соответст\вии с цитогенезом; на основе иммунного фенотипа опухолевых клеток; по общему числу лейкоцитов и наличию бластных кле-ток в периферической крови.
По характеру течения выделяют острые, проте-кающие менее года, и хронические, существующие длительное время.
По степени дифференцировки опухоле\вых клеток выделяют недифференцированные, властные и цитарные лейкозы.
При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки мо\гут напоминать стволовые и бластные клетки первых четырех классов клеток-предшественниц [Чертков И.Л., Воробьев А.И., 1993]. Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы назы\вают властными и недифференцированными. Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы это бластные и недифференцированные лейкозы.
При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напо\минают процитарные и цитарные клетки-предшественницы, лей\козы протекают менее злокачественно, хронически и называют\ся цитарными.
Цитогенетические варианты лейкозов основы-ваются на представлениях о кроветворении (см. схему 34). Ост-рые лейкозы по цитогенезу подразделяются на лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритроми-елобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы представлены лейкозами миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный лейкоз, хрониче\ский нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лей\коз, хронический базофильный лейкоз, миелосклероз и др.), лим-фоцитарного происхождения (хронический лимфолейкоз, пара-протеинемические лейкозы: миеломная болезнь, первичная мак-роглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франк-
315

лина; лимфоматоз кожи болезнь Сезари и др.), моноцитарно-го происхождения (хронический моноцитарный лейкоз, гистио-цитоз X).
Иммунный фенотип опухолевых клеток.В настоящее время стало возможным проводить более точное ти-пирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии CD 19, CD20, CD5, легких цепочек имму\ноглобулинов и других антигенных маркеров.
По общему числу лейкоцитов в перифе-рической крови и наличию лейкозных кле\ток выделяют лейкемические (более 5080 109/л лейкоцитов, в том числе бластов), сублейкемические (5080 109/л, в том чис\ле бласты), лейкопенические (содержание лейкоцитов в перифе\рической крови ниже нормы, но есть бласты), алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).
Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике лейкозов. Основными методами прижизненной мор\фологической диагностики являются исследования мазков пери\ферической крови и биоптатов костного мозга, которые получа\ют при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.
Острые лейкозы
Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костно-го мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядры\шек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка цито\плазмы могут варьировать. Бласты составляют 1020 % костно\мозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных ме\тодов исследования цитохимических и иммуногистохимиче-ских. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды Суданом черным, ШИК-реакция, гистоферментохимические ре\акции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэсте-разы, кислой фосфатазы, Иммуногистохимически возможно оп\ределение маркеров В-, Т-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов.
В периферической крови и в костном мозге описывается фе-номен лейкемического провала ("hiatus leucemicus"), развиваю-щийся за счет наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.
В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретику-

Птн 17 Янв 2014 19:49:13
>>61025980
статической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.
Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В пе\чени характерно развитие жировой дистрофии. В связи с лейкоз-ной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит не\кротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфек\ция и развивается сепсис, приводящий больных к смерти.
В результате тромбоцитопении, повреждения печени и стенок сосудов у больных острыми лейкозами нередко возникает гемор\рагический синдром вплоть до развития смертельных осложне\ний кровоизлияний в головной мозг и желудочно-кишечных кровотечений.
Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, т.е. привело к индуцированному ле\карственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания: первая атака, ремиссия (полная или неполная), рецидив (первый, повтор\ный).
Наибольшее значение среди острых лейкозов имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.
Острый лимфобластный лейкоз. Самый распространенный лейкоз в детском и юношеском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Протекает с поражени\ем костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, а также других органов. Центральная нервная система обычно вовлекается при рецидивах заболевания после химиоте\рапии. В костном мозге, периферической крови и в других орга\нах обнаруживаются опухолевые клетки типа лимфобластов с ШИК-положительными гранулами в цитоплазме, не дающие ре\акций на пероксидазу, эстеразы и не содержащие липиды.
В 2/3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитоге-нетические нарушения в виде полиплоидии, филадельфийской хромосомы и реципрокной транслокации между хромосомами 8 и 14.
Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с предше\ственниками Т- и В-лимфоцитов. На Т-клеточные лейкозы в странах Европы приходится 1015 % наблюдений. Преобладают В-клеточные лейкозы.
Руководствуясь иммунологическими фенотипами опухолевых клеток, выделяют несколько форм лимфобластного лейкоза, что имеет значение для выбора терапии и прогноза. Преобладающие



316

317

В-лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточ-ным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии пара-глобулина CD 10, поверхностного иммуноглобулина и активно\сти терминальной диоксинуклеотидтрансферазы. Маркерами Т-лимфобластного лейкоза являются антигены CD7 и Т-рецепто-ров.
У детей преобладает промежуточный вариант, у взрослых ранний и промежуточный. Прогноз у детей значительно лучше, чем у взрослых. Выживаемость составляет соответственно 60 и 30 %. Наихудший прогноз при Т-лимфобластном лейкозе.
Острый миелобластный лейкоз. Наиболее частая форма за-болевания у взрослых с относительно хорошим прогнозом ре\миссии наступают у 7080 % больных, полные ремиссии у 25 % больных.
Описываются наблюдения развития острого миелобластного лейкоза у людей, подвергшихся радиационному воздействию, контактирующих с бензолом (кожевенная индустрия в Турции, производство синтетических клеев и др.), принимавших цитоста-тические препараты, а также у страдающих наследственными за\болеваниями болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромом Блума.
Опухолевые клетки имеют типичные для миелобластов цито\химические маркеры: ШИК-положительную диффузно окра\шенную цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу, эстеразы. Опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приобретаю\щий макроскопически пиоидный вид, селезенку, печень, лимфа\тические узлы, слизистую оболочку желудочно-кишечного трак\та, что сопровождается язвенно-некротическими и геморрагиче\скими осложнениями. В 1/3 случаев лейкозные инфильтраты об\наруживаются в легких ("лейкозный пневмонит"), в 114 в обо\лочках мозга ("лейкозный менингит"). По иммунологическим фенотипам выделяют 6 вариантов заболевания.
Больные умирают от кровоизлияний в головной мозг, желу-дочно-кишечных кровотечений и инфекционных осложнений. Лечение цитостатиками изменило проявления заболевания, удли\нило жизнь больным.
Хронические лейкозы
Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной диф-ференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадий-ным течением.
Первая стадия заболеваний характеризуется присутст\вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относи\тельно доброкачественно, хронически и называется м о н о -клоновой, доброкачественной.
318

ь Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачествен-ным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией властного криза. 80% больных хро-ническими лейкозами погибают в стадии властного криза.
Результаты цитогенетических исследований показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хро\нических лейкозах может происходить на очень ранних ста\диях на стадиях стволовых клеток. Цитарный характер лейко\зов обусловлен низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.
При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнару\живаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда дости\гают значительных размеров.
Хронические лимфоцитарные лейкозы. Эти формы лейкозов объединяются в две группы. Первая хронический лимфолей-коз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей\коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный). Вторая группа парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.
Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч\но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо-леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу-чаев на 100 000 населения.
Цитогенез в 95 % случаев из ранних В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экс-прессируют параглобулины CD 19, CD20, CD5.
В клинической картине преобладают лимфаденопатия, ане-мия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопе-ния, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположен\ность к инфекционным осложнениям. Прогноз относительно хо\роший, заболевание протекает длительно с высокими показате\лями выживаемости. Однако в финале может развиться власт\ный криз.
Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сда\вливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, в отдель\ных случаях ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени.
Больные умирают обычно от инфекционных осложнений. Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолеи-коза в неходжкинские лимфомы.
319


Птн 17 Янв 2014 19:49:56
Ручной вайпер такой лах. lel


Птн 17 Янв 2014 19:50:35
>>61032293
Парапротеинемические лимфолейкозы.В эту группу входят три заболевания миеломная болезнь, пер-вичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейко-зов, которые также называются злокачественными иммунопро-лиферативными заболеваниями, является способность опухоле-вых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты парапротеины, что связано с цитогенезом опухо\левых клеток. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра\няя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого Калера, множест-венная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон костный мозг).
Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависи\мости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синте\зируемого парапротеина.
По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному со-ставу плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле-точную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959].
В зависимости от способности секретировать различные ти-пы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых прихо-дится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.
Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них ос-теолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения име\ют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интер-лейкин-1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые ин-фильтраты могут обнаруживаться и в других органах.
Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие де-струкции костной ткани патологические переломы, боли в ко-
320

стях, а также из-за продукции парапротеинов амилоидоз (AL-амилощоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор\ганов.
Хронические миелоцитарные лейкозы. Группа лейкозов, со-держащих опухолевые клетки типа процитарных и цитарных предшественников миелоидного ряда. В эту группу входят хрони-ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро\мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро\нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная диффе-ренцировка опухолевых клеток). Разнообразие форм хрониче\ских миелоцитарных лейкозов обусловлено существованием об\щей клетки-предшественницы гранулоцитарного, моноцитарно-го, мегакариоцитарного, эозинофильного и базофильного рост\ков. При развитии всех этих форм злокачественная трансформа\ция, вероятно, происходит на уровне плюрипотентной стволовой клетки миелоидного ростка, так как цитогенетические маркеры можно обнаружить во всех ветвях этого ростка.
Хронический миелолейкоз представляет наи-больший практический интерес. Это нередкое заболевание, на долю которого приходится 15 % всех случаев лейкоза. В США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев. Встречается в лю\бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. В развитии за\болевания имеют значение те же этиологические факторы, что и при остром миелобластном лейкозе.
Цитогенетическим маркером заболевания является фила-дельфийская хромосома, свидетельствующая также и о плохом прогнозе.
Заболевание протекает в две или даже три стадии: хрониче-ская стадия, промежуточная (выделяется клиницистами, так как требует особых терапевтических мероприятий) и бласттранс-формации.
Хроническая стадия длится 34 года, нередко не имеет кли\нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи\вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В костном мозге, пери\ферической крови, в селезенке, печени и лимфатических узлах обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка, имеющих маркеры одного опухолевого клона.
Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабо\сти, повышением температуры тела, появлением клеток с новы\ми цитогенетическими отклонениями, резистентных к применяв\шимся ранее цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепато-мегалии. Эта стадия длится несколько месяцев, но при правильно назначенном лечении может быть пролонгирована.
Стадия бласттрансформации властного криза закан-чивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в
321

очень короткие сроки. В инфильтратах в костном мозге и во вну\тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (1225 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.
У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной мие-лофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти\па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак\тивирующий фибробласты.
На аутопсии имеются характерные изменения внутренних ор\ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и генато-мегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов.
ЛИМФОМЫ
Лимфомы регионарные злокачественные опухоли лимфо-идной ткани. Имеют моноклоновое происхождение, что исполь\зуется при их диагностике и дифференциальной диагностике с реактивными гиперпластическими процессами в лимфоидной ткани.
Диагноз лимфом устанавливается прежде всего при биопсии
лимфатических узлов.
Классификация. В настоящее время используется несколько классификаций лимфом: H.Rappoport (1966), R.G.Lukes R.D.Collins (19731974), R.E.A.L., кильская и ВОЗ, включающая в себя обе эти классификации.
Классификация лимфом [R.E.A.L. и кильская, 1996]
неклассический вариант
С преобладани ем лимфоцитов
классические варианты
1. Лимфоцитар-ный (прови-зорный)
2. Нодулярный склероз
3. Смешанно-клеточный
4. С подавлени-ем лимфоид-ной ткани
НЕХОЛЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ
Т-лимфоцитарные
1. Из предшест-венников Т-лимфоцитов (властные Т-лимфомы)
2. Из перифери-ческих Т-кле-ток (цитар-ные Т-лим-фомы)
В-лимфоцитарные
1. Из предшест-венников В-лим-фоцитов (вла-стные В-лим-фомы)
2. Из перифе-рических В-клеток (цитарные В-лимфомы)


Птн 17 Янв 2014 19:51:28
>>61032293
Основным принципам всех основных классификаций лимфом является подразделение их на: 1) ходжкинскую и неходжкинские лимфомы; 2) В- и Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по цитогенезу; 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых клеток.
В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге "лейкемизация лимфом".
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В 1832 г. врач и ку-ратор анатомического музея одной из лондонских клиник T.Hodgkin описал 6 случаев своеобразного заболевания с лимф-аденопатией и необычной спленомегалией. Только в 1926 г. H.Fox из того же госпиталя изучил гистологические изменения, характерные для болезни Ходжкина.
Частота заболевания составляет до 3 случаев на 100 000 насе\ления, т.е. 1 % всех злокачественных опухолей в развитых стра\нах. Имеется два пика заболевания в молодом и пожилом воз\расте (в странах третьего мира страдают в основном дети).
Этиология заболевания неизвестна. Имеются указания на об\наружение у больных болезнью Ходжкина антител к вирусу Эп-штейна Барр в 35 % случаев, нередко после перенесенного ими мононуклеоза. В многоядерных опухолевых клетках Березовско\го Штернберга (Рида Штернберга) были обнаружены мем\бранные протеины этого вируса. Вероятно, существует и опреде\ленная наследственная предрасположенность (судя но гаилотипу HLA).
Цитогенетическая принадлежность опухолевых клеток при классических вариантах болезни Ходжкина остается спорной. Клетки Березовского Штернберга не имеют аналога среди нормальных клеток, так как постоянно экспрессируют маркер клеток лимфоидного ряда (CD30), маркер клеток гранулоцитар-ного ряда (CD15), а также маркеры Т- и В-лимфоцитов. Напро-тив, лимфогранулематоз с преобладанием лимфоцитов, не входя\щий в группу классических вариантов болезни, характеризуется наличием опухолевых клеток В-лимфоцитарной природы, экс-прессирующих маркеры В-лимфоцитов, а также белок J-цепочек IgG, секретируемый В-клетками.
Опухолевая ткань при лимфогранулематозе представлена тремя клетками: большими и малыми клетками Ходжкина с од-ним крупным ядром, содержащим ядрышки, и многоядерной клеткой Березовского Штернберга. На определенной стадии опухолевой прогрессии в опухолевой ткани появляются массив\ные скопления и пролифераты неопухолевых клеток, гематоген\ного и местного, гистиогенного происхождения, вероятно, за счет выделения опухолевыми клетками хемотаксических и ростовых факторов: лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток,
11* 323

нейтрофилов, фибробластов. Характерны некроз и склероз опу-холевой ткани, а также пролиферация эндотелия венул.
Классификация лимфогранулематоза основывается на рас-пространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Выделяют изолированный вариант с поражением одной группы лимфатических узлов (шейных, медиастинальных, забрюшинных и др.) и генерализованный с распространением процесса на не\сколько групп лимфатических узлов и, как правило, с вовлечени\ем селезенки.
Макроскопически лимфатические узлы увеличены в разме-рах, спаиваются между собой. Селезенка также увеличена, имеет характерный красный цвет с белыми прожилками "порфиро\вая селезенка".
Гистопатологические варианты лимфогранулематоза подраз-деляются на классические и с преобладанием лимфоцитов (см. классификацию лимфом). Классические варианты представле-ны: 1) лимфоцитарным; 2) нодулярным (узловатым) склерозом; 3) смешанно-клеточным; 4) с подавлением лимфоидной ткани. Описанные гистопатологические варианты могут быть последо-вательными стадиями прогрессирования заболевания.
Прогноз зависит от количества сохранившихся лимфоцитов.
Неходжкинские лимфомы. Это группа злокачественных опу\холей В- и Т-клеточного происхождения. Среди неходжкинских В-лимфом выделяют злокачественную лимфоцитарную лимфо-му, злокачественную лимфоплазмоцитарную лимфому, злокаче\ственную центроцитарную (центробластную лимфому), злокаче\ственную лимфому Беркитта, злокачественную лимфобластную лимфому и злокачественную анапластическую крупноклеточ\ную лимфому. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического исследования биоптатов лимфатических уз-лов, нередко с иммуногистохимическим анализом.
Т-клеточные лимфомы встречаются значительно реже и со-ставляют 1015 % от всех неходжкинских лимфом. Они подраз деляются на лимфобластные, лимфоцитарные и периферичес кие грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов) и болезнь Сезари (лимфома кожи с лейкемизацией).

Птн 17 Янв 2014 19:52:06
>>61032293
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз (от греч. athere кашица и sclerosis уплот нение) хроническое заболевание, возникающее в результате
324

нарушения липиднохо и белкового обмена, характеризующееся поражением артерии эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внутренней оболочке липи-дов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.
Следует отличать атеросклероз от артериосклероза, которым обознача-ют склероз артерий независимо от причины и механизма развития. Атеро-склероз лишь наиболее частая разновидность артериосклероза, отража-ющая нарушение метаболизма липидов и белков (метаболический атеро-склероз). В таком толковании термин "атеросклероз" был введен в 1904 г. Маршаном и обоснован экспериментальными исследованиями Н.Н.Аничкова.
Атеросклероз широко распространен среди населения эконо\мически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ишемическая болезнь сердца, цереб-роваскулярные болезни и пр.) вышла на первое место среди при\чин смертности. Во второй половине XX века атеросклероз при\обрел характер эпидемии стал быстро распространяться в гео\графические зоны, в которых раньше не наблюдался Японию, Китай, некоторые африканские страны. Однако по-прежнему смертность от атеросклероза в различных странах подвержена значительным колебаниям (в Финляндии в 10 раз выше, чем в Японии), имеются страны и отдельные популяции населения, для которых атеросклероз является исключительной редкостью. Все это не позволяет рассматривать атеросклероз как фатальную не\избежность, естественное следствие жизни и старения человека. Раскрытие причин атеросклероза, механизмов его развития явля\ется важнейшей проблемой медицины.
Этиология. В настоящее время общепризнано, что атероскле\роз полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых основное значение имеют наследственные, средовые и пищевые. При различных формах атеросклероза роль отдельных факто\ров варьирует. Так, у людей с семейными наследственными фор\мами раннего атеросклероза на первый план выступают генети\ческие факторы, тогда как массовое распространение атероскле\роза связано главным образом с факторами среды и особенно\стями питания. Часто отмечается сочетание различных факто\ров, причем некоторые присоединяются в ходе развития заболе\вания. Поэтому при атеросклерозе сложно разграничить этиоло\гические и патогенетические факторы.
Эпидемиология. Массовые эпидемиологические обследова-ния населения различных стран позволили выявить ряд факто-ров, влияющих на частоту атеросклероза, факторы риска. Не подвергается сомнению значение возраста, пола и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными явля\ются: гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), артериальная ги-
325

пертензия, курение, сахарный диабет. Кроме того, прослежива\ется зависимость между выраженностью атеросклероза и стрес\совыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией.
Возраст. Увеличение частоты и выраженности атероскле\роза с возрастом факт неоспоримый. Это позволило некото\рым исследователям придавать основное значение в развитии атеросклероза возрастным изменениям сосудистой стенки и рас\сматривать атеросклероз не как болезнь, а как гериатрическую проблему.
Пол. Во всех возрастных группах больных атеросклерозом преобладают мужчины. Различия становятся менее явными в по\стклимактерическом периоде. После 70 лет различия нивелиру\ются.
Семейная предрасположенность. При атеро-склерозе семейная предрасположенность имеет большое значе-ние. Часто она объясняется наличием других (одного или не-скольких) генетически обусловленных факторов риска сахар\ного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Одна\ко иногда семейная предрасположенность является единствен\ным обнаруживаемым у больных атеросклерозом фактором риска.
Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия). Большинством авторов гиперлипидемия признается как ведущий фактор риска. Однако в последнее время стали придавать значе\ние не столько повышению уровня холестерина в крови, сколько нарушению соотношения между липопротеидами низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) атерогенными, и липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) антиатероген-ными. В норме это соотношение составляет 4:1 и значительно возрастает при атеросклерозе. Результаты обширных эпидемио\логических исследований позволили установить, что 2/з случаев атеросклероза обусловлены нарушением обмена ЛПНП и ЛПОНП, в 1/3 наблюдений развитие атеросклероза объясняют снижением уровня ЛПВП.
О значении гиперлипидемии при атеросклерозе свидетельст\вуют следующие факты:
- как правило, в популяциях с высоким содержанием холесте-рина в крови высока распространенность атеросклероза. Так, при повышении уровня холестерина в крови до 265 мг/л (верхняя граница нормы равна 20 мг/л) в 5 раз возрастает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). При снижении результат обратный. Еще более существенны корреляции с уровнем ЛПНП;
- гиперлипидемия приводит к атеросклерозу вне зависимости от ее происхождения (является ли она наследственной или приоб

ретенной, связанной с экзогенными или эндогенными причина\ми). Так, генетически обусловленная семейная гиперхолестери\немия приводит к развитию раннего атеросклероза с частыми клиническими проявлениями в детском возрасте. Для ряда приоб\ретенных синдромов, сопровождающихся гиперлипидемией (нефротический синдром, гипотиреоз), также характерен выра\женный атеросклероз. Имеются доказательства того, что атеро\склероз часто развивается в связи с гиперхолестеринемией, обу-словленной избыточным потреблением холестерина и насыщен\ных жирных кислот;
- в эксперименте атеросклероз воспроизводится при скармли-вании животным холестерина [холестериновая модель атеро-склероза Н.Н.Аничкова (1913) положила начало биохимическо\му этапу в изучении атеросклероза];
- при анализе атеросклеротической бляшки выявляется 10-кратное по сравнению с нормальной внутренней оболочкой со\держание липидов, в основном за счет линолеатов, извлекаемых из ЛПНП.
Для понимания значения гиперлипидемии при атеросклерозе необходимо представить современный взгляд на метаболизм ли\пидов в организме (схема 35). Липиды циркулируют в крови в ви\де липопротеидных комплексов, которые содержат холестерин, холестеринэстеры, триглицериды, фосфолипиды и белки апо-протеины (апо). Апопротеины обеспечивают определенную структуру липопротеидной частицы, направленный транспорт липидов в организме, высокоаффинное их связывание с клеточ\ными рецепторами апорецепторами. Известно 13 апопротеи-нов, выполняющих различную функцию. Наибольшее значение имеют апоА-1, апоС-2, апоЕ, апоВ-48, апоВ-100.
Циркулирующие липопротеиды имеют различную величину и плотность, которая определяется различным соотношением в них белков и липидов. В зависимости от плотности выделяют 5 классов липопротеидов: хиломикроны (ХМ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды промежуточ\ной плотности (ЛППП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
1. ХМ наиболее крупные частицы. Образуются в энтероци-тах тонкой кишки. Содержат преимущественно экзогенные (пи\щевые) триглицериды, небольшое количество холестерина и апо-48 (основной апопротеин, осуществляющий транспорт экзо\генных липидов из кишки в кровь), а также апоЕ, апоС.
2. ЛПОНП состоят преимущественно из триглицеридов и хо\лестерина (содержат 1015 % циркулирующего холестерина), содержат апоЕ, апоС и апоВ-100. Осуществляют транспорт липи\дов, которые синтезируются в печени.



326

327

Птн 17 Янв 2014 19:53:05
>>61032293
3. ЛППП образуются из ЛПОНП, состоят примерно из равно-го количества холестерина (преимущественно эфиров) и тригли-церидов, а также апоВ-100 и апоЕ.
4. ЛПНП состоят преимущественно из эфиров холестерина и апоВ-100. Переносят около 70 % циркулирующего холестерина. Отмечается наиболее выраженная корреляция с атеросклерозом. Еще большей атерогенностью обладают модифицированные ЛПНП оксидированные, ацетилированные, а также липопро-теид-а (образующийся при приеме богатой холестерином пищи), и комплексы ЛПНП с иммуноглобулинами, образующиеся при гиперлипидемии.
5. ЛПВП самые мелкие частицы, содержат 2025 % цир-кулирующего холестерина в виде его эфиров с ненасыщенными жирными кислотами, фосфолипиды и апоА (ключевой апопроте-ин ЛПВП), апоС и апоЕ. Осуществляют "откачку" излишков хо\лестерина из клеток в виде эфиров и передачу его на ЛППП. Кроме того, в печеночных клетках ЛПВП стимулируют выведе\ние холестерина в виде желчных кислот.
Экзогенный и эндогенный холестерины транспортируются различными путями. Пищевые триглицериды и холестерин в эн-тероцитах тонкой кишки собираются в ХМ, содержащие апоВ-48. В крови из ХМ под воздействием липопротеидлипазы эндоте\лия сосудов (фермент активируется под воздействием апоС) осво\бождаются жирные кислоты и глицерин, которые поступают в жировые и мышечные клетки, где окисляются или вновь вклю\чаются в синтез триглицеридов. Остатки ХМ (ремнанты) прикре\пляются к апоЕ-рецепторам печеночных клеток, подвергаются эндоцитозу и затем разрушаются в лизосомах. Таким образом, экзогенные триглицериды утилизируются в жировой и мышеч\ной ткани, а экзогенный холестерин переносится в печень, где синтезируются ЛПОНП, содержащие триглицериды и холесте\рин, а также апоЕ, апоС, но вместо азоВ-48 апоВ-100. В крови под воздействием липопротеидлипазы ЛПОНП превращаются в короткоживущие ЛППП (в крови здоровых людей они не обна\руживаются), часть из которых захватывается апоВ, Е-рецепто-рами печеночных клеток. Большая часть ЛППП после обогаще\ния эфирами холестерина, образующимися под воздействием плазменной лецитинхолестеринацетилтрансферазы (ЛХАТ) на ЛПВП (активация фермента происходит под действием апоА-2 основного апопротеина ЛПВП), превращаются в ЛПНП, которые состоят из эфиров холестерина и одного апо\протеина апоВ-100. ЛПНП являются основными поставщика\ми эндогенного холестерина в клетки.
Существует два пути доставки эндогенного холестерина в клетки: ЛПНП-рецепторный регули-руемый и вне ЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз:
329


















ЛПНП-рецепторный регулируемый эндоцитоз. В норме ббльшая часть (более 2/3) ЛПНП удаляется из крови и утилизиру ется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как на печеночных, так и внепеченочных клетках (надпочечники-фибробласты, гладкие мышечные клетки, лимфоциты, эндоте\лий и др.); 5070 % ЛПНП утилизируются печенью. ЛПНП-ре цептор трансмембранный гликонротеид, который осуществ ляет связь клеток с липопротеидами, имеющими апоВ- и апоЕ лиганды (ЛПНП и ЛППП), с последующим эндоцитозом и гидро лизом в лизосомах. При этом освободившиеся рецепторы возвра щаются в клеточную мембрану. В периферических клетках здо ровых людей ЛПНП-рецепторы при загрузке лигандом автома тически блокируют синтез холестерина в клетке (ингибиторами являются метаболиты холестерина, которые возникают при ак тивации ЛПНП-рецепторов). ЛПНП-рецепторный регулируе мый эндоцитоз механизм, с помощью которого клетки конт ролируют свою потребность в холестерине, необходимом прежде всего для синтеза мембран. При уменьшении уровня внутрикле точного холестерина или снижении уровня ЛПНП в крови осво бождается больше рецепторов и наоборот. Неэстерифицирован ный холестерин, высвобождающийся при обычном обновлении, мембран, извлекается из клеток с помощью ЛПВП либо в водной фазе по градиенту концентрации, либо через ЛПВП-рецепторы (более сложный путь).
Вне ЛПНП-рецепторный нерегулируемый эндоцитоз. Мень
шая часть ЛПНП утилизируются клетками, минуя ЛПНП-рецеп
торы. Нерегулируемый (т.е. ненасыщаемый) эндоцитоз осущест
вляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной (ре
тикуло-эндотелиальной) системы, в которых этот путь преобла
дает над ЛПНП-рецепторным. Эндотелиальная клетка, макро
фаг способны захватывать липопротеиды, модифицированные
липопротеиды (оксилированные, ацетилированные) из крови с
помощью рецепторов к модифицированным ЛПНП скэвенд
жер-рецепторов (рецепторы "клеток-мусорщиков"). Кроме того
с помощью рецепторов к Fc-фрагментам эти клетки способны
захватывать иммунные комплексы, содержащие липопротеиды
а с помощью В-ЛПОНП-рецепторов модифицированные
ЛПОНП. Излишки холестерина, накапливающегося в лизосомах
макрофаг способен выводить с помощью сложного механизма-
ретроэндоцитоза ЛПВП, состоящего из внутриклеточного захва
та эндоцитоза ЛПВП, обогащения их холестерином и экзоци
тоза выброса из клетки. Таким образом, в норме баланс внут
риклеточного холестерина в клетках макрофагальной системы
определяется не только потоком липопротеидных частиц в клет
ку, но и механизмами его обратного транспорта.
330

Значение нерецепторного нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов и образуются модифицирован-ные ЛПНП. Нерегулируемый захват ЛПНП (а также модифици-рованных В-ЛПОНП) в этих условиях приводит к несостоятель-ности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых, или ксантомных, клеток (от греч. xantos желтый), с которыми связан атерогенез. Вот почему ЛПНП и ЛПОНП называют атерогенными липопротеидами.
Гиперлипидемии чрезвычайно разнообразны. Они могут быть обусловлены первичными генетическими нарушениями в системе метаболизма липидов первичные гиперли\пидемии либо другими заболеваниями (сахарный диабет, нефротический синдром) вторичные гиперлипиде\мии. Первичные гиперлипидемии могут быть обусловлены де\фектом одного гена или полигенным. Учитывая, что только транспорт липидов регулируется 100 генами (кодирующими апорецепторы, апопротеины и их лиганды, ферменты и пр.), можно представить все многообразие возможных форм первич\ных гиперлипидемии. В настоящее время в зависимости от увели\чения уровня тех или иных липопротеидов выделено пять типов семейных гиперлипидемии (гиперхолестеринемий), характеризу\ющихся различным атерогенным потенциалом. Наиболее хоро\шо изучена первичная семейная гипер-В-липопротеидемия (тип 2А), связанная с наследственным дефектом ЛПНП-рецептора. Болезнь проявляется полной или частичной утратой способности клеток (прежде всего гепатоцитов) удалять из кровотока ЛПНП, что приводит к значительному увеличению их уровня в крови и высокому риску развития атеросклероза, часто в детском возрас-те (у гомозигот смерть от инфаркта миокарда наступает в возрас-те от 3 до 33 лет). Исследование этого типа семейной гиперлипи-демии, выяснение роли ЛПНП-рецепторов в ее генезе явились важной вехой в изучении атеросклероза. Неудивительно, что за доказательство рецепторной теории некоторых форм ускоренно-го атеросклероза американские исследователи И.Гольдштейн и М.Браун в 1985 г. были удостоены Нобелевской премии.
По-видимому, роль ЛПНП-рецепторов в развитии атероскле-роза универсальна. При наследственных гиперлипидемиях дефи-цит ЛПНП-рецепторов первичен, при других же состояниях он может быть вторичным и подключаться в качестве патогенети-ческого фактора. Так, любая гипер-В-липидемия (в том числе связанная с злоупотреблением богатой холестерином и насыщен\ными жирными кислотами пищей) приводит (как это указыва\юсь ранее) к снижению экспрессии ЛПНП-рецепторов и нерегу\лируемому клеточному эндоцитозу, что повторяет события при
331

Птн 17 Янв 2014 19:53:12
Буду няшек постить, пожалуй, пока у те руки не отсохнут. До бамплимита ещё далеко. :3


Птн 17 Янв 2014 19:54:06
>>61032475
наследственных дефектах ЛПНП-рецепторов. Существует мне-ние, что увеличивающийся с возрастом риск развития атероскле\роза также связан с приобретаемыми качественными и количест\венными дефектами ЛПНП-рецепторов, что в свою очередь мо\жет привести к гиперлипидемии.
Артериальная гипертензия. Вне зависимости от ее генеза является одним из основных факторов риска при атеро-склерозе. Наиболее четко коррелирует выраженность атеро-склероза с уровнем диастолического давления. Значительно воз-растает роль артериальной гипертензии с возрастом. Как счита-ют некоторые исследователи, у людей старше 45 лет с артери-альной гипертензией связан больший риск развития атероскле-роза, чем с гиперлипидемией. Значение этого фактора риска под\тверждается нередким появлением атеросклеротических измене\ний в "нетипичных" для него сосудах при наличии местной гипер\тензии в легочной артерии при гипертензии малого круга, в воротной вене при портальной гипертензии.
Курение. У людей, курящих 12 пачки сигарет в день, смерть от атеросклероза регистрируется почти в 2 раза чаще, чем у некурящих. Особенно важен этот фактор для развития атеро\склероза венечных артерий и связанной с ним ишемической бо\лезни сердца.
Сахарный диабет. Атеросклероз (макроангиопатия) одно из основных проявлений сахарного диабета. Нарушение об\мена веществ при сахарном диабете сопровождается гиперлипи\демией с появлением большого количества модифицированных ЛПНП (преимущественно гликозилированных), обладающих наибольшей атерогенностью. Особенно часто возникает гангре\на ног, обусловленная облитерирующим атеросклерозом.
Стрессовые ситуации. Нервному фактору стрес-совым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмо\циональное перенапряжение, придается большое значение в раз\витии атеросклероза, поэтому атеросклероз рассматривается как болезнь сапиентации.
Результаты статистических исследований показали, что соче\тание различных факторов риска значительно усиливают прояв\ления атеросклероза. Однако у некоторых больных атеросклеро\зом факторы риска не выявляются и, наоборот, при наличии да\же нескольких факторов проявления бывают минимальными. Поэтому патогенез атеросклероза по-прежнему остается предме\том дискуссии.
Патогенез. Безуспешные, более чем вековые попытки найти первопричину атеросклероза и создать единую универсальную схему его патогенеза не увенчались успехом и привели во второй половине XX века к признанию полиэтиологической природы этого заболевания. Ни одна из предложенных теорий патогенез!
332

атеросклероза не смогла полностью раскрыть механизмы забо-левания и определить роль всех факторов риска. Недостатком большинства теорий является то, что они часто рассматривают не патогенез заболевания в целом, а механизмы развития бляш-ки (атерогенез) вне связи с общими метаболическими нарушени\ями. Между тем именно первичные биохимические нарушения в большинстве случаев являются главной движущей силой заболе\вания.
Представления о ведущих факторах риска атеросклероза сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирус\ной теориях, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах. Наибольшего внимания за\служивают липопротеидная теория и теория реакции на повреж\дение как наиболее полно отражающие совокупность получен\ных современных данных.
В основе липопротеидной теории лежит имбибици-онная теория Р.Вирхова, рассматривавшего атеросклеротиче-ские бляшки как воспалительную реакцию на инфильтрацию со\судистой стенки плазменными компонентами, и в дальнейшем преобразованная в инфильтрационную теорию Н.Н.Аничкова, экспериментально доказавшего роль гиперхолестеринемии при атеросклерозе. Скармливание животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенке аорты и артерий, развитию атеросклеротических измене\ний. Блестящим обоснованием липопротеидной теории явилась рецепторная теория некоторых наследственных форм атеро\склероза И.Гольдштейна и М.Брауна. Ключевым моментом па\тогенеза атеросклероза, согласно липопротеидной теории, явля\ются нарушение систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, с развитием гиперлипидемии, образованием мо\дифицированных ЛПНП и ЛПОНП и перевод регулируемого ре-цепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый. Атеросклероз, согласно этой теории, следует рассматривать как реакцию сосудистой стенки на появление модифицированных ли\попротеидов. Инициирующим моментом при этом служит нере\гулируемый их захват неповрежденным эндотелием. Слабым звеном этой теории является невозможность объяснить те случаи атеросклероза, при которых отсутствует атерогенная гиперлипи-демия.
Теория реакции на поврежде ние , как наиболее полно отражающая все стороны патогенеза, находит наиболь-шее число сторонников. В качестве инициального фактора ате-рогенеза (возникновения атеросклеротической бляшки) рассмат\ривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано са\мыми разнообразными факторами: гиперлипидемией, механиче\ским воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсина-
333

ми, вирусами или другими инфекционными агентами, гемодина-мическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, не\правильными турбулентными потоками крови в области ветвле\ния сосудов и т.д.). Преимущества этой теории в том, что она ло\гично объясняет роль различных факторов риска в патогенезе как инициаторов хронического повреждения сосудов; допускает вероятность минимальных повреждений эндотелия как триггера процесса; особое и наибольшее значение как повреждающему фактору придает гиперлипидемии и модифицированным ЛПНП, может объяснить атерогенез при отсутствии последних: в этой ситуации основное значение придается инссудации с последую\щим образованием модифицированных липопротеидов во внут\ренней оболочке сосуда. Теория реакции на повреждение нахо\дит многочисленные экспериментальные подтверждения.
Согласно тром б о ген ной теории Дж.Б.Дьюгеда (про-тотипом этой теории следует считать инкрустационную теорию К.Рокитанского), атеросклеротическая бляшка является следст-вием организации образующихся в сосудах (возможно, повторно) пристеночных и интрамуральных тромбов. Теория основывается на некотором морфологическом сходстве организованных тром\бов и атеросклеротических бляшек; довольно частом обнаруже\нии фибрина и тромбоцитов как на поверхности сосудистого эн\дотелия, так и в атеросклеротических бляшках; на клинических и экспериментальных исследованиях, показывающих, что гиперли-пидемия вызывает уменьшение времени свертывания крови и на\рушение фибринолиза. В настоящее время роль тромбоцитов в инициации атеросклероза представляется малообоснованной.
Нервно-метаболическая теория А.Л.Мясни-ков а исключительную роль в развитии атеросклероза отводит нервному фактору стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, веду-щее к нарушению нейроэндокринной регуляции белково-липид-ного обмена и вазомоторным расстройствам.
Сторонники моноклональной теории считают, что в основе атерогенеза лежит опухолевая пролиферация гладких мышечных клеток (ГМК), аналогичная таковой в лейомиомах. В качестве аргумента приводятся данные о том, что пролифериру-ющие ГМК, обнаруживаемые в атеросклеротической бляшке, относятся (как и опухолевые) к одному клону. Сторонники этом теории не исключают, что в качестве митогена могут выступать модифицированные ЛПНП, вирусы.
Иммунологическая теория во многом основывается на результатах клинико-морфологических и экспериментальных исследований отечественных ученых А.Н.Климова, B.A.На горнева и др. Эти результаты позволили прийти к заключению. что изменения в сосудистой стенке, возникающие на ранних ста
334


Птн 17 Янв 2014 19:54:48
>>61032475
днях атеросклероза, есть не что иное, как иммунное воспаление Выявленные при атеросклерозе в крови и сосудистой стенке ау-тоиммунные комплексы, в состав которых входят липопротеиды а также характерные изменения в иммунокомпетентных органах (значительное увеличение числа лимфобластов в периартериаль-ной зоне селезенки и паракортикальной зоне лимфатических уз-лов, резкое возрастание в В-зоне белой пульпы селезенки и коре лимфатических узлов вторичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами и выраженной плазматизацией) и стенке ар-терий в зоне отложения липидов (60 % всех обнаруживаемых клеток составляют макрофаги, часто имеющие секреторный фе-нотип, а 20 % Т-лимфоциты, преимущественно хелперы; об-наружены многочисленные цитокины ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6,7-ин-терферон и др.) позволили выделить особую нозологическую форму атеросклероза, при которой развивающееся иммунопато-логическое состояние имеет решающее значение в генезе забо-левания. Иммунологическую гипотезу атеросклероза подтвер-ждают многочисленные наблюдения прогрессирующего атеро-склероза у пациентов, которым была произведена аллотранс-плантация различных органов сердца, печени, почек, сосудов. Отмечено ускоренное развитие атеросклероза не только в сосу\дах донорского органа, но и в собственных артериях больного. Иммунодепрессанты частично блокируют развитие процесса. Экспериментально подтверждена роль иммунных комплексов в повреждении эндотелия и формировании пенистых клеток.
Вирусная теория основана на следующих фактах: ци-томегаловирусная инфекция, нередко возникающая после транс-плантации сердца, может приводить к усилению атеросклероти-ческих проявлений; в стенке артерий иногда обнаруживается ви-рус герпеса (как в пораженных, так и непораженных участках); атеросклероз может быть воспроизведен в эксперименте с помо-щью V.herpes у животных с нормальным уровнем холестерина; заражение цыплят вирусом Марека приводит к развитию у них атеросклеротических бляшек; в инфицированной V.herpes куль-туре ГМК наблюдается накопление свободного и эстерифициро-нанного холестерина; V.herpes индуцирует синтез цитокинов, дей-ствующих как промоторы факторов роста для сосудистых кле-ток. Механизм действия вирусов объясняют связыванием вируса с эндотелиальными клетками и ГМК посредством их рецепторов к фактору роста фибробластов, а также с выраженным цитоток-сическим эффектом на эндотелий и ГМК, который запускает ме-ханизмы атерогенеза.
Различные теории патогенеза в настоящее время рассматри-ваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития различных форм атеросклероза.
335


Схема 36. Патогенез атеросклероза

Итак, патогенез атеросклероза, учитывая его многофактор\ность, можно представить следующим образом (схема 36).
1. В большинстве случаев развитию атеросклероза предшест-вует атерогенная дислипопротеидемия, сопровождающаяся появ\лением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками (с помощью рецеп\торов к В-ЛПОНП и скавенджер-рецепторов) и переносятся в субэндотелиальное пространство.
2. Центральным звеном атерогенеза является повреждение эндотелия (модифицированными липопротеидами или любыми другими факторами вирусами, иммунными комплексами, бак-териальными токсинами и т.д.), повышение сосудистой проница-емости и инссудация плазменных компонентов, в том числе липо-протеидов, во внутреннюю оболочку сосудов.
3. Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные моле-кулы, что приводит к прилипанию (адгезии) тромбоцитов и моно\цитов. Последние в большом количестве начинают проникать во внутреннюю оболочку сосудов, где превращаются в макрофаги и продуцируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточ\ную пролиферацию и миграцию интерлейкин-1 (ИЛ-1), фак\тор некроза опухоли (ФНО), тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) и др.
4. ГМК под влиянием ТцФР (который, помимо макрофагов, продуцируют также эндотелий и сами ГМК) принимают синтети-ческий фенотип (обычно преобладает сократительный фено-тип), мигрируют во внутреннюю оболочку сосудов, пролифери-руют, синтезируют коллагеновые, эластические волокна, про-теогликаны, т.е. создают основу атеросклеротической бляшки.
5. Липопротеиды во внутренней оболочке сосудов подверга\ются дальнейшей модификации (преимущественно пероксидации под воздействием факторов, вырабатываемых макрофагами), об-разуют комплексы с протеогликанами, в таком виде захватыва\ются макрофагами, которые при истощении систем утилизации и выведения (прежде всего лизосом) загружаются липидами и пре\вращаются в ксантомные клетки. Часть ксантомных клеток об\разуются из ГМК, которые, обладая рецепторами к модифициро\ванным В-ЛПОНП, нерегулируемо поглощают их.
6. Последующие изменения бляшки связаны с новообразова\нием в ней капилляров под воздействием ФР, привлечением дру\гих клеточных элементов Т- и В-лимфоцитов, фибробластов; некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызве-ствлением.
Патологическая анатомия и морфогенез. Основным морфо-логическим выражением атеросклероза является бляшка, сущ-ность которой хорошо отражает название болезни: в центре липидно-белковый детрит (athere), вокруг разрастание со-
337

единительной ткани склероз. Обычно поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.
Атеросклеротический процесс проходит определенные ста-дии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопиче-скую характеристику (морфогенез атеросклероза атероге-нез).
При макроскопическом исследовании разли-чают следующие виды атеросклеротических изменений, отража-ющих динамику процесса: - жировые пятна и полоски; - фиброзные бляшки;
- осложненные поражения, представленные фиброзными бляшками с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; - кальциноз или атерокальциноз.
Жировые пятна и полосы это участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют по-лоски, но не возвышаются над поверхностью внутренней оболоч\ки сосуда. Они содержат лиичды, выявляемые при тотальной ок\раске сосуда красителями на жир, например Суданом. Раньше все\го жировые пятна и полоски появляются в аорте на задней стен\ке и у места отхождения ее ветвей, позже в крупных артериях.
Жировые пятна обнаруживаются у всех детей вне зависимости от гео-графической зоны проживания, пола и расы. В первой декаде жизни пло\щадь их равна примерно 10 %, в третьей 3050 % от общей площади со\суда. Вопрос о связи полос с атеросклеротическими бляшками остается от-крытым, поскольку жировые полосы встречаются в местах, где бляшек обычно не бывает. Кроме того, полосы обнаруживаются у народов, для ко\торых другие атеросклеротические проявления нехарактерны. Однако в ве\нечных артериях локализация жировых полос и атеросклеротических бля\шек совпадает, поэтому предполагают, что только часть пятен и полос про\грессирует в бляшки при наличии предрасполагающих к атеросклерозу фа\кторов.
Фиброзные бляшки плотные овальные или округлые, бе-лые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвы\шающиеся над поверхностью внутренней оболочки сосуда. Они часто сливаются между собой, придают внутренней поверхности бугристый вид и приводят к сужению просвета сосуда (стенозиру-ющий атеросклероз).
Распределение бляшек довольно постоянно и отличается от распределения пятен. Наиболее часто бляшки располагаются в брюшной аорте, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конеч ностей, сонных артериях и др. Чаще поражаются те участки сосу дов, которые испытывают гемодинамическое (механическое)
338

Птн 17 Янв 2014 19:55:19
>>61032475
сторо\не их стенки, которая имеет жесткую подстилку (аргумент в пользу патогенетической теории реакции на повреждение).
Осложненные поражения возникают в тех случаях, когда в толще бляшки преобладает распад липидно-белковых комплек-сов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенцион-ной кисты сальной железы, т.е. атеромы. Поэтому такие измене\ния называют атероматозными. Прогрессирование атероматоз-ных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязв\лению (атероматозная язва), кровоизлияниям в толщу бляшки (интрамуральная гематома) и образованию тромботических на\ложений на месте изъязвления бляшки. С осложненными пора\жениями связаны острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия как тромботическими, так и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосу\да атероматозной язвой.
Кальциноз, или атерокальциноз, завершающая фаза ате-росклероза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением. Бляшки приоб-ретают каменистую плотность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.
Различные виды атеросклеротических изменений нередко со-четаются: в одном и том же сосуде, например в аорте, можно ви\деть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляш\ки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальци-ноза, что свидетельствует о волнообразном течении атеро\склероза.
Микроскопическое исследование позволяет уточнить и дополнить характер и последовательность развития изменений, свойственных атеросклерозу. На основании его ре-зультатов выделены следующие стадии морфогенеза атероскле-роза: 1) долипидная; 2) липоидоз; 3) липосклероз; 4) атероматоз; 5)изъязвление; 6)атерокальциноз.
Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражаю-щими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе, повы-шение проницаемости и повреждение внутренней оболочки сосу\да. В эндотелиальных клетках появляются липидные капли, ино\гда занимающие до 50 % цитоплазмы. Характерны отек эндоте\лиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение ци-толеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэндотелиальном слое капель жира, белков плазмы, фибри\ногена (фибрина). Уже в ранние стадии можно наблюдать проли\ферацию ГМК и макрофагов, в некоторых случаях еще до выра\женных повреждений эндотелия и появления липидов и белков. По-видимому, с синтезом ГМК протеогликанов можно связать развивающийся мукоидный отек внутренней оболочки сосудов,
339

часто являющийся наиболее ранним микроскопическим проявле\нием. Переход морфогенеза в следующую стадию, по-видимому, следует расценивать как истощение и несостоятельность систем, обеспечивающих выведение из внутренней оболочки липопроте-идов и других метаболитов. Прежде всего это связано с несосто\ятельностью макрофагов.
В стадии липоидоза отмечается очаговая инфильтрация вну\тренней оболочки сосуда, особенно поверхностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приво\дит к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают внутреннюю оболочку и накапливаются в ГМК и макрофагах, которые превращаются в ксантомные клетки. Вы\ражены набухание и деструкция эластических мембран.
Липосклероз характеризуется разрастанием соединительно-тканных элементов внутренней оболочки сосудов в участках от\ложения и распада липидов и белков, что приводит к формирова\нию фиброзной бляшки. В краях бляшки происходит новообра\зование тонкостенных сосудов, которые также становятся допол\нительным источником поступления липопротеидов и плазмен\ных белков.
При атероматозе липидные массы, составляющие централь\ную часть бляшки, а также прилежащие коллагеновые и эласти\ческие волокна распадаются. При этом образуется аморфная масса, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина (ате-роматозный детрит). В краях бляшки определяются многочис\ленные сосуды, врастающие из vasa vasorum, а также ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиа-линизированной соединительной ткани (покрышка бляшки) Мышечная оболочка часто атрофируется, иногда подвергается атероматозному распаду, вследствие чего бляшка достигает в не которых случаях наружной оболочки сосудов. Атероматоз на чало осложненных поражений (см. далее). При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная ге матома). В случае разрушения покрышки бляшки образуется атероматозная язва. Дефект внутренней оболочки сосуда часто прикрывается тромботическими массами.
Атерокалъциноз завершающая стадия морфогенеза атеро склероза, хотя отложение извести начинается уже в стадии ате роматоза и даже липосклероза.
Клинико-морфологические формы. В зависимости от преиму щественной локализации в том или ином сосудистом бассейне осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следую щие клинико-морфологические формы атеросклероза:

- атеросклероз аорты;
- атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма,
ишемическая болезнь сердца);
- атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, це-
реброваскулярные заболевания);
- атеросклероз артерий почек (почечная форма);
- атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);
- атеросклероз артерий нижних конечностей.
При каждой из названных форм могут наблюдаться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии атеросклеро-тической бляшкой приводит к хронической недостаточности кровоснабжения и ишемическим изменениям дистрофии и ат\рофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно обуслов\ленная осложненными поражениями (кровоизлияние в бляшку, тромбоз), приводит к острой недостаточности кровоснабжения и развитию некроза инфаркта, гангрены. Кроме того, в ряде случаев глубокие атероматозные язвы могут привести к разви\тию аневризмы, т.е. выбуханию стенки артерии в участке пора\жения с последующим се разрывом и кровоизлиянием.
1. Атеросклероз аорты наиболее частая форма. Более рез-ко он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно ос\ложненными поражениями и кальцинозом. В связи с этим чаще всего сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (ки\шечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или грыжевидной. Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта (истинная аневризма), в других прилегающие к ней органы и гематома (ложная аневризма). Если кровь отслаивает среднюю оболочку от внутренней или наружной, что ведет к образованию покрытого эндотелием канала, то говорят о расслаивающей анев\ризме. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровоте\чением (чаще с образованием забрюшинной гематомы). Дли\тельно существующая аневризма аорты приводит к атрофии ок\ружающих тканей (грудины, тел позвонков), сдавлению моче\точников, артерий (чаще позвоночных ветвей, снабжающих спинной мозг). Атеросклероз дуги аорты может лежать в основе синдрома дуги аорты, а атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом вести к развитию синдрома Лериша, имеющего ха\рактерную симптоматику.
2. Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца, морфологическим выражением которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.



340

341


Птн 17 Янв 2014 19:56:13
В духе:

>>61032475
>>61031048
>>61030881
>>61030830
>>61030591
>>61030491
>>61030466
и прочих даунов.

Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 19:56:56
Давай-давай, бака, не расслабляйся. :3


Птн 17 Янв 2014 19:57:52
>>61032689
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Повышение артериального давления артериальная гипер-тензия представляет одну из наиболее важных проблем здра-воохранения. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения. По данным ВОЗ, частота ее составляет 8 18 %. Существует мнение, что артериальная гипертензия может быть выявлена у каждого третьего, и хотя она хорошо диагности руется и поддается коррекции, с ней связано 45 % летальных исходов.
Физиологические границы артериального давления (АД) под вержены значительным колебаниям и во многом зависят от воз раста, пола. Поскольку нельзя провести четкой границы мех
342

нормальным и повышенным давлением, были установлены нор-мативы систолического и диастолического давления. Согласно данным ВОЗ, под артериальной гипертензией понимают стойкое повышение уровня АД: систолического выше 140 и диастоличе-ского выше 90 мм рт.ст.
По степени повышения АД и клиническому течению выделяют:
1) доброкачественную гипертензию, характеризующуюся медленным развитием и умеренным повышением АД (уровень диастолического давления не превышает 110120 мм рт.ст.). Хо\тя последствия гипертензии могут клинически не проявляться в течение длительного времени, она может приводить к серьезным органным изменениям. Для нее характерен артериолосклероз (гиалиноз), ведущий к атрофически-склеротическим изменениям органов и тканей;
2) злокачественную гипертензию, для которой характерно значительное повышение АД (уровень диастолического давле\ния превышает 110120 мм рт.ст.) и быстро прогрессирующее течение, ведущее к летальному исходу через 12 года. Злокаче-ственная гипертензия может возникать изначально или ослож-нять доброкачественную гипертензию. Для нее характерны фиб-риноидный некроз сосудов и связанные с ним органные измене-ния, чаще быстро развивающаяся почечная недостаточность.
В большинстве случаев (9095 %) причина гипертензии оста\ется неустановленной. Такую гипертензию назвали первичной и выделили в самостоятельную нозологическую форму гипер\тоническую болезнь (за рубежом используется термин "ассенциальная гипертензия"). Реже артериальная гипертензия является симптомом какого-то другого заболевания. Также ги\пертензии называют вторичными, или симптоматическими. Час\тота их составляет 56 %. Однако в специализированных цент\рах, где пациент подвергается всестороннему обследованию, час\тота симптоматических гипертензии достигает 35 %.
Среди симптоматических гипертензии выделяют:
1. Почечные гипертензии, связанные с заболеванием почек (нефрогенные гипертензии) или почечных сосудов (реноваску-лярные гипертензии). Основные причины: хронический пиело-нефрит, острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз, амилоидоз, опухоли почек, диабетическая и печеночные нефро-патии, сужение (атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия) и аномалии почечных артерий.
2. Эндокринные гипертензии:
а) при избытке глюкокортикоидов болезни или синдро\ме Иценко Кушинга (кортикальная аденома, корти-кальная гиперплазия, рак надпочечников, базофильная аденома гипофиза, кортикостероидная терапия); при 343

первичном альдостеронизме, или синдроме Кона (кор-тикальные аденомы и двусторонняя кортикальная ги-перплазия) и вторичном альдостеронизме (терапия диу\ретиками со значительными потерями натрия, сердеч\ная недостаточность, цирроз печени и др.);
б) при избытке катехоламинов (феохромоцитома, лечение
непрямыми симпатомиметиками в комбинации с инги\
биторами МАО);
в) при ренинпродуцирующих опухолях почек (очень ред-
ко).
3. Нейрогенные гипертензии:
а) повышение внутричерепного давления (травма, опу\
холь, абсцесс, кровоизлияние);
б) при поражении гипоталамуса и ствола мозга;
в) связанные с психогенными факторами.
4. Прочие гипертензии, обусловленные коарктацией аорты и
другими аномалиями сосудов, увеличением объема циркулирую\
щей крови при избыточном переливании, полицитемии и др.
Гипертоническая болезнь (первичная, или эссенциальная, ги-пертензия) хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повыше\ние артериального давления (гипертензия).
Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной при\роды, как "болезнь неотреагированных эмоций" отечественным клиницистом Г.Ф.Лангом (1922).
Этиология. Факторы риска. Хотя гипертоническая болезнь считается идиопатическим заболеванием, результаты исследова\ний последних лет позволили сделать заключение о многофак торности ее возникновения. В развитии гипертонической болез\ни имеет значение сочетание генетической предрасположенно сти и факторов окружающей среды. Участие наследственных фа кторов в развитии гипертонической болезни не подвергается со мнению. Об этом свидетельствует семейная предрасположен ность, обнаруживаемая у 3 из 4 больных гипертонической болез нью. Можно считать установленным, что развитие гипертониче ской болезни нельзя связать с каким-то одним геном. Вероятнее всего, имеет место полигенный тип наследования. Генетические дефекты, по-видимому, могут развиваться в любых звеньях, oп ределяющих нормальное АД (баростат), включая дефект в выве дении натрия, дефект в функционировании мембранного. Na+-Ca2+ транспорта и т.д. Однако результаты исследований с помощью близнецового метода показали, что даже у монозигот ных близнецов конкордантность не достигает 100 %, что не пол
344

воляет исключить роль средовых факторов в развитии эссенци-альной гипертензии.
Наибольшее значение в развитии гипертонической болезни имеет хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и др.) и избыточное потребле\ние поваренной соли. Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподи\намия).
Как выяснилось, тяжесть течения болезни зависит от таких факторов, как возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более ран-нем возрасте отмечается повышение АД, тем менее продолжи-тельна будет жизнь больного, если своевременно не назначить лечения. В США гипертоническая болезнь в 2 раза чаще встреча\ется у представителей негроидной расы, проживающих в горо\дах, чем у лиц европейского происхождения, а осложнения, свя\занные с гипертензией, регистрируются в 4 раза чаще, чем у пос\ледних. Независимо от возраста и расы течение гипертонической болезни у женщин более благоприятно, чем у мужчин. Неизмен\ным спутником гипертонической болезни является атеросклероз (как известно, артериальная гипертензия один из важнейших факторов риска атеросклероза). Поэтому неудивительно, что та\кие независимые факторы риска развития атеросклероза, как ги-перхолестеринемия, сахарный диабет и курение, достоверно уси\ливают влияние гипертонической болезни на уровень смертно\сти независимо от возраста, пола, расы. Также нет сомнений в том, что существует прямая зависимость между ожирением и по\вышением АД. Увеличение массы тела сопровождается повыше\нием АД у лиц с исходно нормальными его величинами.
Таким образом, гипертоническая болезнь зависит от наслед-ственных и приобретенных факторов, а природа ее многооб-разна.
Патогенез. Прежде чем перейти к патогенезу гипертониче-ской болезни, полезно вспомнить, что основными механизмами регуляции АД являются следующие:
1. Барорецепторный механизм (схема 37): при повышении АД происходит стимуляция барорецепторов, локализованных в сон\ном синусе и дуге аорты; сигналы от этих рецепторов передают\ся в сосудодвигательный центр продолговатого мозга, импульсы от которого в конечном итоге приводят к уменьшению работы сердца (т.е. к снижению ударного объема), вазодилатации (т.е. снижению периферического сопротивления) и возвращению АД к нормальным значениям. Функционирование этого механизма определяется генетическими факторами.
345


Птн 17 Янв 2014 19:58:27
>>61032689


Схема 37. Контроль автономной нервной системы за уровнем артериального давления
2. Хеморецепторный механизм: при падении АД до 80 мм рт.ст. и ниже происходит возбуждение хеморецепторов сонного синуса и дуги аорты вследствие недостатка кислорода и избытка С02. Импульс передается в сосудодвигательный центр и восста навливается нормальное АД.
3. Ишемическая реакция ЦНС: при остром падении АД до 40 мм рт.ст. наступает ишемия сосудодвигательного центра, откуда импульсы поступают в симпатический отдел автономной нерв ной системы, приводя в конечном итоге к вазоконстрикции сти муляции сердечной деятельности и повышению АД.
4. Механизм ренин-ангиотензиновой вазоконстрикции: при
снижении АД ниже 100 мм рт.ст. активируется выработка рени
на юкстагломерулярным аппаратом почек; ренин, взаимодейст
вуя с ангиотензиногеном, обнаруживаемым в о^-глобулиновой
фракции, превращает его в ангиотензин 1, который под воздейст
346

вием конвертирующего фермента превращается в ангиотен-зин 11, стимулирующий выработку альдостерона надпочечни\ками (и приводящий к усилению реабсорбции натрия и воды) и вызывающий сужение сосудов, что приводит к повышению АД.
5. Почечно-объемный механизм: при падении артериального
давления уменьшается выведение почками натрия и воды, что
приводит к их задержке в организме, восстановлению нормаль\
ного уровня АД (натрийурез и диурез давления).
Прессорному почечному механизму противопоставлены де-прессорные калликреин-кининовая и простагландиновая сис-темы почек, а также натрийуретический гормон (происхождение которого неизвестно) и предсердный натрийуретический фактор. Последний является гормоном, секретируемым специализиро\ванными кардиомиоцитами предсердий. Он является антагони\стом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвра\щая сосудосуживающее действие ангиотензина II и усиливая экс\крецию натрия. Секреция предсердного натрийуретического фа\ктора индуцируется растяжением предсердий при увеличении объема циркулирующей крови. Другие почечные факторы (про-стагландины, элементы калликреин-кининовой системы) также обладают антигипертензивным эффектом, однако существует мнение, что этот эффект имеет скорее локальный, чем систем-ный характер.
6. Альдостероновый механизм: при снижении АД независимо
от вызвавшей его причины увеличивается синтез альдостерона
надпочечниками. В этом процессе принимает участие ренин-ан-
гиотензиновая система. Альдостерон усиливает реабсорбцию на\
трия в канальцах почки и стимулирует выработку антидиурети\
ческого гормона. Конечной реакцией является задержка воды и
натрия, что приводит к повышению АД.
Таким образом, в регуляции АД участвуют разнообразные механизмы; каждый из этих механизмов имеет свои временные пределы.
Первые три из них, в которых задействована ЦНС (бароре-цепторный, хеморецепторный и ишемическая реакция ЦНС), включаются в первые секунды от момента изменения АД си\стема быстрого реагирования. Промежуточное по-ложение по времени включения и длительности действия занима\ет ренин-ангиотензиновая вазоконстрикция она действует в пределах от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, альдостероновый и почечно-объемный механизмы начинают действовать через несколько часов после изменения АД и функ\ционируют неопределенно долго. Деятельность почечно-объемного механизма, по мнению A.Guyton, является бесконечной". Этот механизм является стратегическим спосо-
347

бом поддержания АД в отличие от вышеназванные ситуацион-ных; центральным звеном этого механизма является баланс меж\ду потреблением NaCl (поваренная соль) и воды и их экскрецией почками. На этот процесс непосредственно влияет уровень АД: при снижении его до 50 мм рт.ст. выведение Na+ и С1- и воды из организма прекращается. От соотношения процессов потребле\ния и выведения NaCl и воды зависит величина объема циркули\рующей крови и объем внеклеточной жидкости, которые опре\деляют сердечный выброс и уровень АД.
Если величина потребляемых NaCl и воды превышает сте-пень их экскреции, то начинают возрастать объем циркулирую\щей крови, венозный возврат и сердечный выброс. В конечном итоге повышается уровень АД и усиливается экскреция Na+ и С1-и воды почками до восстановления равновесия в системе.
Почечно-объемный механизм является универсальным меха-низмом, который имеет патогенетическое значение как при ги-пертонической болезни, так и при других формах артериальной гипертензии. Можно считать доказанным, что главную роль в за\креплении, хронизации артериальной гипертензии, несомненно, играют почки.
Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, предметом которых является главным образом сущ-ность пускового (инициального) патогенетического звена.
Теория Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова инициаль\ным патогенетическим фактором развития гипертонической бо\лезни считает снижение тормозного влияния коры большог моз\га, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные цен\тры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое пере возбуждение. Это ведет, с одной стороны, к спазму артериол и повышению АД, а с другой к обусловленному спазмом почем ных артерий и другими изменениями включению почечного прессорного патогенетического фактора, эндокринных и рефле кторных механизмов повышения АД. Причиной снижения тор мозного влияния коры большого мозга на подкорковые прессор ные центры является ослабление ее тонуса под влиянием избы точных сигналов, поступающих от внешних и внутренних раздра жителей (чаще всего это длительные стрессовые ситуации с на гативной эмоциональной окраской). Главной заслугой Г.Ф.Ланга является установление ведущей роли нервной системы в патоге незе гипертонической болезни, что подтвердилось прямой зави симостью возникновения гипертонической болезни от воздейст вия стрессорных факторов. А.Д.Мясников развил и окончатель но утвердил представление о гипертонической болезни как о па тологическом состоянии, обусловленном первичными нарушени ями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с после

Птн 17 Янв 2014 19:59:16
>>61032475
дующим включением в патогенетический механизм гуморальных факторов.
Теория A.Guyton и соавт. инициальным фактором развития гипертонической болезни считает генетически обус-ловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить ионы Na+ и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами. Потеря натрийуретиче-ского ответа приводит к задержке избытка натрия и воды в орга-низме, включая гладкомышечную ткань стенок сосудов. Развива\ется гиперволемия, повышается тонус сосудов и возникает состо\яние их сенсибилизации к действию прессорных гормонов, что приводит к повышению АД. При повышении уровня АД до опре\деленной величины устанавливается новое равновесие между по\требляемой и выводимой NaCl и прекращается дальнейшая за\держка воды.
Таким образом, достигается новый постоянный (повышен-ный) уровень АД (механизм "переключения почки"). Теория A.Guyton рассматривает повышенное потребление NaCl в качест\ве основного пускового фактора артериальной гипертензии.
Мембранная теория Ю. В.Постнова и С.Н.Ор\лова инициальным фактором в развитии гипертонической бо\лезни считает генерализованный наследственный дефект мемб\ранных ионных насосов клетки, включая гладкие мышечные клетки стенок артериол. Дефект этот заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого, локализующегося в плазмолемме. В результате уменьшается "откачивание" Са2+ из цитоплазмы в эндоплазматическую сеть, что ведет к накоплению их в цитоплазме, а с другой стороны уменьшению "откачива-ния" натрия из цитоплазмы в межклеточное пространство, что приводит к повышению его концентрации в цитозоле. Избыток Са2+ и Na+ в цитоплазме гладких мышечных клеток вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным фак-торам, что приводит к развитию артериальной гипертензии. Мембранная концепция патогенеза открыла новый этап в изуче-нии гипертонической болезни. Начаты исследования ряда генов, нарушение экспрессии которых могло бы объяснить поражение мембран при гипертонической болезни.
Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг дру\га. Естественно, что наследственная патология клеточных мем\бран не исключает роли стрессовых ситуаций, психоэмоциональ\ного напряжения в развитии гипертонической болезни; она мо\жет быть фоном, на котором эффективно действуют другие фа\кторы. Патогенез гипертонической болезни с учетом возмож\ных вариантов представлен на схеме 38.
349



При артериальной гипертензии в мелких артериях и артерио-лах мышечного типа возникают структурные изменения, вклю\чающие гиперплазию и гипертрофию гладких мышечных кле\ток, гиалиноз (склероз). Это приводит к утолщению стенки и су\жению просвета и еще больше увеличивает периферическую со\судистую резистентность, делая артериальную гипертензию стойкой.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее течения.
Характер течения болезни может быть доброкачественным (доброкачественная гипертензия) и злокачественным (злокачест\венная гипертензия).
Злокачественная гипертензия чаще возникает после периода доброкачественного течения, средняя продолжительность кото-рого составляет около 10 лет. Реже злокачественное течение на-блюдается с самого начала. Чаще злокачественное течение на-блюдается у мужчин в возрасте 3550 лет, иногда до 30 лет.
Начальными клиническими проявлениями являются зритель-ные расстройства, резкие головные боли и гематурия. Изредка отмечается анурия. Диастолическое давление обычно выше 130 мм рт.ст. Основной признак, позволяющий дифференциро\вать злокачественную гипертензию от доброкачественной на-личие двустороннего отека диска зрительного нерва, сопровож-дающегося появлением белкового выпота и кровоизлияниями в сетчатку.
Уровень ренина и ангиотензина II в сыворотке высокий. В от\личие от доброкачественного течения отмечается значительная гиперсекреция альдостерона, что сопровождается гипокалиеми-ей. Так как гипертензия обычно не корригируется адреналэкто-мией, альдостеронизм расценивают как вторичный. Без лечения около 70 % больных погибают в течение 1 года от начала появ\ления симптомов.
При злокачественной гипертензии доминируют проявления, характерные для гипертонического криза, т.е. резкого повыше-ния АД в связи со спазмом артериол. Морфологические измене\ния достаточно характерны и представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериолы, плазматическим пропитыванием или фибри-ноидным некрозом ее стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с этим развиваются инфаркты, кровоизлияния.
Наиболее характерным признаком злокачественной гипер-тензии является артериолонекроз. Помимо артериол, фибрино-идному некрозу подвергаются капиллярные петли клубочков, в строме почек возникают отек и геморрагии, в эпителии каналь-
351

цев белковая дистрофия. В ответ на некроз в артериолах, клу\бочках и строме почек развиваются клеточная реакция и склероз (злокачественный нефросклероз Фара). Макроскопический вид почек зависит от наличия и длительности предсуществующей до\брокачественной фазы гипертензии, в связи с чем поверхность может быть гладкой или гранулярной. Характерны мелкие кро\воизлияния, которые придают почке пестрый вид. Быстрое про-грессирование процесса приводит к развитию почечной недоста\точности и смерти.
В настоящее время злокачественная гипертензия встречается редко, преобладает доброкачественно и медленно текущая ги-пертоническая болезнь.
При доброкачественной гипертензии, учитывая длительность развития болезни, различают три стадии, имеющие определен\ные морфологические различия: 1) доклиническую; 2) распро\страненных изменений артерий; 3) изменений органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообра\щения. Эти стадии довольно хорошо согласуются со стадиями "доброкачественной" гипертонической болезни, предложенными экспертами ВОЗ: I стадия легкое течение, II стадия средней тяжести и III стадия гипертоническая болезнь с тяжелым тече\нием. Следует учитывать, что в любой стадии доброкачествен\ной гипертензии может возникнуть гипертонический криз с хара-ктерными для него морфологическими проявлениями.
Доклиническая стадия. Характеризуется эпизодами временного повышения АД (транзиторная гипертензия). В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и их мелких ветвей, морфологические призна\ки спазма артериол или более глубокие их изменения в случаях гипертонического криза. Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца.
Стадия распространенных изменений арте\рий. Характеризует период стойкого повышения АД. В арте\риолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мы\шечного типов, а также в сердце возникают характерные измене ния. Изменения артериол наиболее типичный признак гипер-тонической болезни. Плазматическое пропитывание и его ис\ход гиалиноз, или артериолосклероз развиваются в связи с гипоксическими повреждениями, к которым ведет спазм сосудов Аналогичные изменения появляются в мелких артериях мышеч ного типа. Наиболее часто артериологиалиноз отмечается в поч ках, головном мозге, поджелудочной железе, кишечнике, сетчат ке глаза, капсуле надпочечников.
Изменения артерий эластического, мышечно-эластического и мышечного типов представлены эластофиброзом и атероск. к розом. Эластофиброз характеризуется гиперплазией и расщепле

Птн 17 Янв 2014 20:02:12
>>61032689
нием внутренней эластической мембраны и склерозом. Атероск-лероз характерное проявление гипертонической болезни отличается своеобразием: атеросклеротические изменения име-ют более распространенный характер, захватывая артерии мы-шечного типа, чего не бывает при отсутствии артериальной ги-пертензии; фиброзные бляшки имеют циркулярный, а не сегмен\тарный характер, что ведет к более резкому сужению просвета сосуда. Эластофиброз и стенозирующий атеросклероз обычно выражены в артериях сердца, мозга, почек, поджелудочной же\лезы, в сонных и позвоночных артериях.
В этой стадии степень гипертрофии миокарда нарастает, мас\са сердца может достигать 9001000 г, а толщина стенки левого желудочка - 23 см (cor bovinum бычье сердце). Возникает относительная недостаточность кровоснабжения миокарда, ко\торая усугубляется органическими сосудистыми изменениями, что приводит к развитию дистрофических изменений кардиомио-цитов и миогенному расширению полостей сердца (эксцентриче\ская гипертрофия миокарда), развитию диффузного мелкоочаго\вого кардиосклероза и появлению признаков сердечной деком\пенсации.
Стадия изменений органов в связи с измене\нием артерий и нарушением внутриорганного кровообр а щ е н и я . Вторичные изменения органов в связи с изменениями артерий и нарушением внутриорганного кровооб\ращения. Вторичные изменения органов могут развиваться мед\ленно на фоне артериол о- и атеросклеротической окклюзии со\судов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу стромы. В слу\чае присоединения тромбоза, спазма, фибриноидного некроза (чаще во время криза) возникают острые изменения кровоиз-лияния, инфаркты. Гиалиноз и фибриноидный некроз с развити\ем микроаневризм особенно часто обнаруживаются в сосудах го\ловного мозга, приводя к внутримозговым кровоизлияниям.
Изменения почек при хроническом доброкачественном тече-нии гипертонической болезни обусловлены гиалинозом арте-риол (артериолосклерозом), который сопровождается коллап-сом капиллярных петель и склерозом клубочков (гломерулоск-лерозом), атрофией канальцев, компенсаторной гипертрофией сохранившихся нефронов, которые придают поверхности почек гранулярный вид. Почки при этом уменьшаются, становятся плотными, истончается корковое вещество. Такие почки, являю\щиеся исходом их склероза на фоне гиалиноза артериол (арте-риолосклеротический нефросклероз), называют первично-смор\щенными. Артериолосклеротический нефросклероз может при\вести к развитию хронической почечной недостаточности.
Клинико-морфологические формы. На основании преоблада\ния сосудистых, геморрагических, некротических и склеротиче-



352

353

ских изменений в сердце, мозге, почках при гипертонической бо\лезни выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-мор-фологические ее формы.
Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма атеросклероза, составляет сущность ишемиче-ской болезни сердца.
Мозговая форма гипертонической болезни (как и ате-росклероз сосудов мозга) лежит в основе большинства церебро-васкулярных заболеваний.
Почечная форма гипертонической болезни характери-зуется как острыми, так и хроническими изменениями. К ост-рым изменениям относят артериолонекроз (морфологическое выражение злокачественной гипертензии), приводящий обычно к почечной недостаточности и заканчивающийся часто летально, и инфаркты почек, возникающие вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий. К хроническим изменениям относят артерио-лосклеротический нефросклероз, развивающийся при доброка\чественном течении гипертонической болезни.
Прогноз и причины смерти. Уровень смертности мужчин старше 40 лет с АД 150/100 мм рт.ст. превышает средний уро-вень смертности на 125 %, женщин на 85 %; мужчин с уровнем систолического давления выше 178/108 мм рт.ст. в 6 раз. Боль\шинство людей с доброкачественной формой гипертонической болезни умирают от сердечной недостаточности, инфаркта мио\карда, мозгового инсульта (ишемического или геморрагическо\го) или интеркуррентных заболеваний. Примерно у 5 % больных гипертонической болезнью развивается злокачественная гипер-тензия и они погибают от почечной недостаточности. Очень не\большое число больных старше 60 лет умирают от почечной не\достаточности, связанной с атероартериолосклеротическим неф-росклерозом (сочетанные изменения, связанные с прогрессирую\щей облитерацией сосудистого русла, обусловленной артерио-лосклерозом и атеросклерозом).

Птн 17 Янв 2014 20:02:40
Слабовато. Вот раньше вайперы так вайперы были и нигропаки наинтереснейшие, и расчленёночкой баловали, а сейчас, только пасту какую-то гнилую и могут лепить, жопоручки нюфани всякие. :3


Птн 17 Янв 2014 20:02:49
>>61032689
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные забои вания широко распространены во всем мире, особенно в эконо мически развитых странах. Они являются основными причинами смерти людей с сердечно-сосудистой патологией.
354

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточно\стью коронарного кровообращения. В подавляющем большинст\ве случаев ИБС развивается при атеросклерозе венечных (коро-нарных) артерий, поэтому имеется синоним названия коронар-ная болезнь.
В качестве самостоятельной группы болезней ИБС была вы-делена ВОЗ в 1965 г. в связи с большой социальной значимостью. До 1965 г. все случаи ИБС описывались как кардиальная форма атеросклероза или гипертонической болезни. Выделение ИБС в самостоятельную группу было продиктовано эпидемическим ро-стом заболеваемости и смертности от его осложнений и необхо-димостью срочной выработки мер борьбы с ними.
Сходные с ИБС изменения в миокарде гораздо реже развива-ются без атеросклероза венечных артерий сердца и обусловлены другими болезнями, ведущими к относительной или абсолютной недостаточности венечного кровообращения: врожденные ано-малии венечных артерий, артерииты, тромбоэмболии венечных артерий при тромбэндокардитах, нарушения оксигенации крови при тяжелых "цианотичных" пороках сердца, анемиях, отравле-ниях оксидом углерода (II) СО, легочной недостаточности и др. Изменения миокарда при перечисленных заболеваниях не отно-сятся к ИБС, а рассматриваются как осложнения этих заболева-ний.
Эпидемиология. ИБС является основной причиной смерти во многих экономически развитых странах мира. В США, например, каждый год регистрируются 5,4 млн вновь заболевших, ]/2 из ко-торых инвалидизируются и 550 000 погибают. С конца 60-х годов показатели заболеваемости ИБС мужского населения трудоспо-собного возраста стали резко возрастать, что заставило говорить об эпидемии ИБС. В последние годы во многих странах намети-лась тенденция к стабилизации уровней заболеваемости и смерт-ности от ИБС, что обусловлено множеством причин: запретом на курение, снижением содержания холестерина в пище, коррекци\ей повышенного АД, хирургическим лечением и др.
Этиология и патогенез. ИБС имеет общие этиологические и патогенетические факторы с атеросклерозом и гипертонической болезнью, что не случайно, так как ИБС фактически является кардиальной формой атеросклероза и гипертонической болезни.
Патогенетические факторы ИБС называются также факто\рами риска, поскольку определяют степень вероятности разви\тия заболевания. По степени значимости их подразделяют на фа\кторы первого и второго порядка. К важнейшим факторам рис\ка первого порядка относятся: гиперлипидемия, табакокурение, артериальная гипертензия, пониженная физическая активность, ожирение, фактор питания (холестериновая диета), стресс, сни-
355

жение толерантности к глюкозе, мужской пол, употребление ал-коголя. Среди факторов риска второго порядка нарушения со\держания микроэлементов (цинк), повышение жесткости воды, увеличение уровня кальция и фибриногена в крови, гиперурике-
мия и др.
Гиперлипидемия. Гиперхолестеринемия и гипертриглицери-демия важнейшие патогенетические факторы в развитии ате-росклероза венечных артерий сердца. Установлена прямая зави-симость между уровнем холестерина в крови и смертностью при ИБС. У людей с концентрацией холестерина меньше 150 мг/л и относительно низким уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ИБС развивается относительно редко. Самостоятель\ное значение гипертриглицеридемии является спорным, однако показана корреляция между повышением в крови их концентра-ции параллельно с ЛПНП. Становится понятным частое разви-тие ИБС у больных сахарным диабетом.
Табакокурение, ИБС у курящих развивается в 2,14 раза чаще, чем у некурящих. Основной эффект курения обусловлен стиму-ляцией симпатической части автономной нервной системы, нако\плением оксида углерода (11) в крови, иммунными повреждения\ми сосудистой стенки и активацией агрегации тромбоцитов. У людей, выкуривающих более 25 сигарет в день, обнаруживается понижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Риск развития ИБС возрастает с увеличением числа
выкуриваемых сигарет.
Артериальная гипертензия. Утяжеляет течение атероскле-роза, способствует развитию гиалиноза артериол и вызывает ги пертрофию миокарда левого желудочка. Все эти факторы в со вокупности усиливают ишемические повреждения в миокарде
при ИБС.
Роль атеросклероза венечных артерий. Более 90 % больных ИБС имеют стенозирующий атеросклероз венечных артерий со стенозом 75 % хотя бы одной магистральной артерии. Результа ты экспериментальных и клинических наблюдений показывают что 75 % стеноз венечных артерий не может обеспечить потреб ности мышцы сердца в кислороде даже при небольшой нагрузке Непосредственными причинами ишемических повреждении миокарда при ИБС являются тромбоз венечных артерий, тром боэмболия, длительный спазм, функциональное перенапряжение миокарда в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий и недостаточного коллатерального кровообращения. Тромбоз венечных артерий обнаруживается в 90 % случаев трансмурального инфаркта миокарда одной из самых тяжелых форм ИБС. Тромб локализуется обычно в области изъязвленной
356

атеросклеротической бляшки. Генез тромба связан с агрегацией тромбоцитов в месте изъязвления бляшки, где происходит обна-жение субэндотелиального слоя и выход тканевого тромбопла-стина. В свою очередь агрегация тромбоцитов приводит к выбро-су ими агентов, вызывающих вазоспазм, тромбоксана А2, се-ротонина, гистамина и др. Аспирин снижает синтез тромбоксана А2 и ингибирует агрегацию тромбоцитов и вазоспазм.
Тромбоэмболия в венечные артерии обычно происходит при отрыве тромботических масс из их проксимальных отделов, а также из полости левого желудочка.
Длительный спазм венечных артерий доказан ангиографиче-скими данными. Спазм развивается в магистральных стволах ве-нечных артерий, пораженных атеросклерозом. Механизм вазо-спазма сложен, обусловлен местным выбросом вазоактивных ве-ществ, образующихся при агрегации тромбоцитов на поверхно\сти атеросклеротических бляшек. После разрешения длительно\го вазоспазма в миокарде восстанавливается кровообращение, но это часто приводит к дополнительным повреждениям, связанным с реперфузией, реперфузионным повреждением. Вазоспазм может также заканчиваться тромбозом венечной артерии. Меха-низм тромбоза может быть обусловлен повреждением атеро-склеротической бляшки во время спазма, что особенно часто происходит при атерокальцинозе.
Функциональное перенапряжение в условиях недостаточно-сти коллатерального кровообращения при атеросклерозе венеч-ных артерий также может приводить к ишемическим поврежде-ниям миокарда. При этом доказано значение степени стеноза и распространенности атеросклероза. Значимым считается стеноз более 75 % хотя бы одного магистрального ствола венечной ар-терии.
Морфогенез. При ИБС стадийно развиваются ишемические повреждения миокарда и регенерационные процессы.
Механизм ишемического повреждения миокарда сложен и
обусловлен прекращением поступления в миокардиоциты кисло\
рода, нарушением окислительного фосфорилирования и, следо\
вательно, возникновением дефицита АТФ. В результате наруша\
ется работа ионных помп, и в клетки поступает избыточное ко\
личество натрия и воды, в то же время происходит потеря клет\
ками калия. Все это приводит к отеку и набуханию митохондрий
и самих клеток. В клетку поступает также избыточное количест\
во кальция, вызывающего активацию Са2+-зависимых протеаз
кальпаинов, диссоциацию актиновых микрофиламентов. актива-цию фосфолипазы А2. В миокардиоцитах усиливается анаэроб-ный гликолиз, расщепляются запасы гликогена, что приводит к щидозу. В условиях дефицита кислорода образуются активные формы кислорода и пероксиды липидов. Затем наступает разру-
357


Птн 17 Янв 2014 20:04:43
>>61033038
шение мембранных структур, прежде всего митохондриальных, наступают необратимые повреждения.
Обычно ишемические повреждения миокарда идут по пути коагуляции и апоптоза. При этом активируются немедленно реа\гирующие гены, прежде всего c-fos, и включается программа "за\программированной смерти" апоптоза. Большое значение при этом имеют кальциевые механизмы повреждения. При апоптозе отмечается активация кальциевых эндонуклеаз с гидролизом ДНК на одноцепочечные фрагменты.
В периферических зонах ишемическое повреждение обычно заканчивается колликвационным некрозом с отеком клеток и миоцитолизом, что особенно характерно для реперфузионных повреждений.
Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимы-ми и необратимыми.
Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 2030 мин ишемии и в случае прекращения воздействия факто\ра, их вызывающего, полностью исчезают. Морфологические изменения обнаруживаются в основном при электронной микро\скопии (ЭМ) и гистохимических исследованиях. ЭМ позволяет обнаружить набухание митохондрий, деформацию их крист, ре\лаксацию миофибрилл. Гистохимически выявляются снижение активности дегидрогеназ, фосфорилазы, уменьшение запасов гликогена, внутриклеточного калия и увеличение концентрации внутриклеточных натрия и кальция. Некоторые авторы отмеча-ют, что при световой микроскопии выявляются волнообразные мышечные волокна на периферии зоны ишемии.
Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются после ишемии длительностью более 2030 мин. В первые 18 ч морфологические изменения регистрируются только с помощью ЭМ, гистохимических и люминесцентных методов. При ЭМ выявляются разрывы сарколеммы, отложения аморф\ного материала (кальция) в митохондриях, разрушение их крист, конденсация хроматина и появление гетерохроматина. В стро-ме отек, полнокровие, диапедез эритроцитов, краевое стояние полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые можно наблюдать также и при световой микроскопии.
После 1824 ч ишемии формируется зона некроза, видимая микро- и макроскопически, т.е. формируется инфаркт мио-карда. При инфаркте миокарда развиваются три вида некроза:
- коагуляционный локализуется в центральной зоне, кар-диомиоциты вытянутой формы, характерны кариопикноз и на-копление кальция. Коагуляционный некроз фактически является проявлением апоптоза; некротические массы удаляются путем их фагоцитоза макрофагами;

- коагуляционный с последующим миоцитолизом некроз мышечных пучков с явлениями пересокращения и коагуляцион-ного некроза, а также накоплением кальция в клетках, но с пос-ледующим лизисом некротических масс. Данный некроз распола\гается в периферических отделах инфаркта и обусловлен дейст\вием ишемии и реперфузии;
- миоцитолиз колликвационный некроз отек и разруше\ние митохондрий, накопление в клетке натрия и воды, развитие гидропической дистрофии. Некротические массы элиминируют-ся путем лизиса и фагоцитоза.
Вокруг зоны некроза формируется зона демаркационного воспаления, представленная в первые дни полнокровными сосу-дами с диапедезом эритроцитов и лейкоцитарной инфильтраци-ей. В последующем происходит смена клеточных коопераций, и в зоне воспаления начинают преобладать макрофаги и фибробла-сты, а также новообразованные сосуды. К 6-й неделе зона некро\за замещается молодой соединительной тканью. После перене\сенного инфаркта миокарда на месте бывшего некроза формиру\ется очаг склероза. Больной, перенесший острую катастрофу, ос\тается с хроническим заболеванием сердца в виде постинфаркт\ного кардиосклероза и стенозирующего атеросклероза венечных артерий.
Классификация. ИБС течет волнообразно, сопровождаясь ко\ронарными кризами, т.е. с эпизодами острой (абсолютной) и/или хронической (относительной) коронарной недостаточности. В связи с этим выделяют острую ИБС и хроническую ИБС. Острая ИБС характеризуется развитием острых ишемических поврежде\ний в миокарде, хроническая ИБС кардиосклерозом в исходе ишемических повреждений.

Классификация ИБС
ОСТРАЯ ИБС
1. Внезапная сердечная смерть
2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда
3. Инфаркт миокарда
ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС
1. Крупноочаговый кардиосклероз
2. Мелкоочаговый кардиосклероз
Острую ИБС подразделяют на три формы: внезапная сердеч-ная смерть, острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда и инфаркт миокарда.
Хроническая ИБС представлена постинфарктным крупно-очаговым и диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом.
Внезапная сердечная смерть. В литературе вне-запная сердечная смерть определяется как смерть, развившаяся



358

359

мгновенно или в течение минут, нескольких часов после возник\новения симптомов поражения сердца. В большинстве случаев (до 80 %) она возникает у больных ИБС с атеросклерозом венеч\ных артерий. Однако следует помнить, что внезапная сердечная смерть может развиться и при других заболеваниях.
Внезапной сердечной смертью при острой ИБС считают смерть в первые 6 ч острой ишемии миокарда. В этот период у 7480 % больных регистрируются изменения зубцов Q, Г, интер\вала S - Т, летальные аритмии (фибрилляция желудочков, аси\столия) на ЭКГ, однако ферменты крови в этот временной ин\тервал еще не изменяются.
Морфологические изменения могут соответствовать ранним стадиям ишемических повреждений на фоне неизмененного мио\карда, но чаще на фоне кардиосклероза или развившегося ра\нее инфаркта миокарда. При этом нередко повреждения локали\зуются в области проводящей системы, с чем и связано развитие аритмий. В очагах острых ишемических повреждений, вызвав\ших внезапную смерть, макроскопических изменений не обнару\живается. Микроскопически могут выявляться волнообразно из\мененные мышечные волокна и начальные проявления коагуля-ционного некроза в периферических отделах. При ЭМ выявля\ются повреждения митохондрий, отложения в них кальция, раз\рывы сарколеммы, маргинация хроматина, гистохимически -снижение активности дегидрогеназ, исчезновение гликогена.
Острая окклюзия венечных артерий тромбом или тромбоэм болом обнаруживается только в 4050 % вскрытий умерших от внезапной сердечной смерти. Относительная низкая частота тромбоза может быть объяснена развивающимся фибринолизом а также возможной ролью вазоспазма и функционального пере напряжения миокарда в условиях дефицита коронарного крово обращения в генезе внезапной сердечной смерти.
Танатогенез (механизм умирания) при внезапной сердечной смерти обусловлен развитием летальных аритмий.
Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда. Форма острой ИБС, развивающаяся в первые 6-18 ч после начала острой ишемии миокарда. На ЭКГ регистриру ются характерные изменения. В крови может обнаруживаться повышение содержания ферментов, поступивших из поврежден ного миокарда креатининкиназы мышечного типа и глютами ноксалоацетаттрансаминазы. При ЭМ и с помощью гистохими ческих реакций регистрируются те же изменения, что и при вне запной сердечной смерти, соответствующие ранним ишемиче ским повреждениям, но выраженные в большей степени. Кроме того, при ЭМ можно наблюдать явления апоптоза, краевого нек роза в очагах пересокращения мышечных волокон.
360

Птн 17 Янв 2014 20:05:26
>>61033038
У секционного стола ранние ишемические повреждения диаг-ностируются с помощью теллурита калия и солей тетразолия, не окрашивающих зону ишемии в связи с отсутствием в ней кисло-рода и падением активности дегидрогеназ.
Инфаркт миокарда. Форма острой ИБС, характеризу-ющаяся развитием ишемического некроза миокарда. Развивается через 18 ч после начала ишемии, когда зона некроза становится видимой микро- и макроскопически. Помимо изменений ЭКГ, для него характерна ферментемия.
Макроскопически инфаркт неправильной формы, белый с ге-моррагическим венчиком. Микроскопически определяется зона некроза, окруженная зоной демаркационного воспаления, отде-ляющая первую от сохранной ткани миокарда. В зоне некроза определяются коагуляционный некроз в центре, коагуляционный миоцитолиз и колликвационный некроз по периферии.
Зона демаркационного воспаления в первые дни инфаркта представлена лейкоцитарным валом и полнокровными сосудами с диапедезом, а с 710-го дня молодой соединительной тка\нью, постепенно замещающей зону некроза и созревающей. Руб-цевание инфаркта происходит к 6-й неделе.
В течении инфаркта выделяют две стадии: некроза и рубце-вания.
Классификация инфаркта миокарда
I. По времени возникновения
1. Первичный (впервые возникший)
2. Рецидивирующий (развивающийся в течение 6 нед после преды-дущего)
3. Повторный (развившийся более чем через 6 нед после предыду-щего)
II. По локализации
1. Передней стенки левого желудочка и передних отделов межже-лудочковой перегородки
2. Задней стенки левого желудочка
3. Боковой стенки левого желудочка
4. Межжелудочковой перегородки
5. Обширный инфаркт
III. По распространенности
1. Субэндокардиальный
2. Интрамуральный
3. Субэндокардиальный
4. Трансмуральный
В зависимости от времени возникновения выделяют первич-ный инфаркт (впервые возникший), рецидивирующий (развив-шийся в течение 6 нед после предыдущего), повторный (развив-шийся после 6 нед после предыдущего). При рецидивирующем
361

инфаркте обнаруживаются очаги рубцующегося инфаркта и све\жие фокусы некроза. При повторном старые постинфарктные рубцы и очаги некроза.
По локализации выделяют инфаркт передней стенки левого желудочка, верхушки и передних отделов межжелудочковой пе-регородки 4050 % случаев, развивается при обтурации, сте\нозе левой нисходящей артерии; задней стенки левого желудочка 3040 % случаев, при обтурации, стенозе правой венечной ар\терии; боковой стенки левого желудочка 1520 % случаев, при обтурации, стенозе огибающей ветви левой венечной арте\рии. Реже развивается изолированный инфаркт межжелудочко\вой перегородки 717 % случаев, а также обширный ин\фаркт при обтурации основного ствола левой венечной ар\терии.
По распространенности выделяют субэндокардиальный, ин-трамуральный, субэпикардиальный и трансмуральный инфарк-ты. ЭКГ-диагностика позволяет дифференцировать субэндокар-диальный и трансмуральный инфаркт. Полагают, что трансму-ральный инфаркт всегда начинается с повреждения субэпикарди-альных отделов в силу особенностей их кровоснабжения. Субэн\докардиальный инфаркт часто не сопровождается тромбозом ве\нечных сосудов. Полагают, что в таких случаях он развивается в результате вазоспазма, индуцированного местными гуморальны\ми факторами. Напротив, при трансмуральном инфаркте в 90 % случаев находят тромбоз венечных артерий сердца. Трансмураль\ный инфаркт сопровождается развитием пристеночного тромбо\за и перикардита.
Осложнения инфаркта: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность, мио-маляция и разрыв сердца, острая аневризма, пристеночный тром\боз с тромбоэмболическими осложнениями, перикардит.
Смертность при инфаркте миокарда составляет 35 % и разви\вается чаще всего в ранний, доклинический период болезни от летальных аритмий, кардиогенного шока и острой сердечной не\достаточности. В более поздний период от тромбоэмболии и разрыва сердца, нередко в области острой аневризмы с тампона\дой полости перикарда.
Крупноочаговый (постинфарктный) кар-диосклероз. Развивается в исходе перенесенного инфаркта и представлен фиброзной тканью. Сохраненный миокард подвер\гается регенерационной гипертрофии. В случае, если крупнооча\говый кардиосклероз возникает после трансмурального инфарк\та миокарда, может развиться осложнение хроническая анев\ризма сердца. Смерть наступает от хронической сердечной недо\статочности или тромбоэмболических осложнений.

Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Как форма хронической ИБС, диффузный мелкоочаговый кар-диосклероз развивается вследствие относительной коронарной недостаточности с развитием мелких очагов ишемии. Может со-провождаться атрофией и липофусцинозом кардиомиоцитов. Цереброваскулярные заболевания (выделены в самостоя\тельную группу ВОЗ в 1977 г.) характеризуются острыми на-рушениями мозгового кровообращения, фоном для развития ко-торых являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Боль-ные с цереброваскулярными заболеваниями составляют более 50 % пациентов неврологических стационаров.
Классификация цереброваскулярных заболеваний
I. Заболевания головного мозга с ишемическим повреждением
1. Ишемическая энцефалопатия
2. Ишемический инфаркт головного мозга
3. Геморрагический инфаркт головного мозга
II. Внутричерепные кровоизлияния
1. Внутримозговые
2. Субарахноидальные
3. Смешанные
III. Гипертензионные цереброваскулярные заболевания
1. Лакунарные изменения
2. Субкортикальная лейкоэнцефалопатия
3. Гипертензионная энцефалопатия
Различают следующие основные группы заболеваний: 1) за-болевания головного мозга, связанные с ишемическими повреж-дениями ишемическая энцефалопатия, ишемический и гемор\рагический инфаркты головного мозга; 2) внутричерепные кро\воизлияния; 3) гипертензионные цереброваскулярные заболева\ния лакунарные изменения, субкортикальная лейкоэнцефало\патия, гипертензионная энцефалопатия.
В клинике используется термин инсульт (от лат. in-sultare -скакать), или мозговой удар. Инсульт может быть представлен разнообразными патологическими процессами: - геморрагическим инсультом гематомой, геморрагическим пропитыванием, субарахноидальным кровоизлиянием; - ишемическим инсультом ишемическим и геморрагическим инфарктом.
Заболевания головного мозга, обусловленные ишемическим повреждением. Ишемическая энцефалопатия. Стено-зирующий атеросклероз церебральных артерий сопровождается нарушениями в поддержании постоянного уровня кровяного дав\ления в сосудах головного мозга. Возникает хроническая ише-



362

363


Птн 17 Янв 2014 20:06:00
>>61033038
мия. Наиболее чувствительными к ишемии являются нейроны, прежде всего пирамидные клетки коры большого мозга и груше-видные нейроны (клетки Пуркинье) мозжечка, а также нейроны зоны Зиммера гиппокампа. В этих клетках регистрируются каль\циевые повреждения с развитием коагуляционного некроза и апоптоза. Механизм может быть обусловлен продукцией этими клетками нейротрансмиттеров (глютамата, аспартата), способ\ных вызывать ацидоз и раскрытие ионных каналов. Ишемия вы\зывает также активацию генов c-fos в этих клетках, ведущую к апоптозу.
Морфологически характерны ишемические изменения нейро\нов коагуляция и эозинофилия цитоплазмы, пикноз ядер. На месте погибших клеток развивается глиоз. Процесс затрагивает не все клетки. При гибели небольших групп пирамидных клеток коры большого мозга говорят о ламинарном некрозе. Наиболее часто ишемическая энцефалопатия развивается на границе бас\сейнов передней и среднемозговой артерий, где в силу особенно\стей ангиоархитектоники имеются благоприятные условия для гипоксии слабое анастомозирование сосудов. Здесь иногда об\наруживаются очаги коагуляционного некроза, называемые так\же обезвоженными инфарктами. При длительном существова\нии ишемической энцефалопатии возникает атрофия коры боль-шого мозга. Может развиться коматозное состояние с потерей корковых функций.
Инфаркты головного мозга. Причины инфарктов головного мозга аналогичны таковым при ИБС, но в некоторых случаях ишемия может быть вызвана сдавлением сосуда вырос-тами твердой мозговой оболочки при дислокации головного моз\га, а также падением системного АД.
Ишемический инфаркт головного мозга характери-зуется развитием колликвационного некроза неправильной фор\мы ("очаг размягчения")- Макроскопически определяется только через 612 ч. Через 4872 ч формируется зона демаркационно\го воспаления, а затем происходит резорбция некротических масс и образуется киста. В редких случаях на месте некроза неболь\ших размеров развивается глиальный рубчик.
Геморрагический инфаркт головного мозга чаще является результатом эмболии артерий головного мозга, имеет корковую локализацию. Геморрагический компонент развивает\ся за счет диапедеза в демаркационной зоне и особенно выражен при антикоагулянтной терапии.
Внутричерепные кровоизлияния. Подразделяют на внутри-мозговые (гипертензионные), субарахноидальные (аневризмати-ческие), смешанные (паренхиматозные и субарахноидальные артериовенозные пороки).
Внутримозговые кровоизлияния. Развиваются при разрыве микроаневризм в местах бифуркаций внутримозго-

вых артерий у больных гипертонической болезнью (гематома), а также в результате диапедеза (петехиальные кровоизлияния, ге-моррагическое пропитывание). Кровоизлияния локализуются чаще всего в подкорковых узлах головного мозга и мозжечке. В исходе формируется киста со ржавыми стенками за счет отложе-ний гемосидерина.
Субарахноидальные кровоизлияния. Возника-ют за счет разрыва аневризм крупных церебральных сосудов не только атеросклеротического, но и воспалительного, врожден-ного и травматического генеза.
Гипертензионные цереброваскулярные заболевания. Разви-ваются у людей, страдающих гипертензией.
Лакунарные изменения. Представлены множеством мелких ржавых кист в области подкорковых ядер.
Субкортикальная лейкоэнцефалопатия. Со-провождается субкортикальной потерей аксонов и развитием де-миелинизации с глиозом и артериологиалинозом.
Гипертензионная энцефалопатия. Возникает у больных с злокачественной формой гипертонической болезни и сопровождается развитием фибриноидного некроза стенок сосу-дов, петехиальных кровоизлияний и отека.
Осложнения инсультов. Параличи, отек головного мозга, дис-локация головного мозга с вклинениями, прорыв крови в полос-ти желудочков мозга, приводящие к смерти.



364

365

Птн 17 Янв 2014 20:12:51
Ну бамп же няшей, которая всегда будет со мною, нанодесу. :3


Птн 17 Янв 2014 20:35:50
cfuf

Птн 17 Янв 2014 20:39:07
>>61035132
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Ревматические болезни (системные заболевания соедини-тельной ткани) представляют собой группу заболеваний, харак-теризующихся поражением соединительной ткани в связи с нару\шением иммунного гомеостаза организма (болезни соединитель\ной ткани с иммунными нарушениями). Впервые эта группа забо\леваний была выделена П.Клемперером в 1941 г. на основании изучения ревматизма и системной красной волчанки и названа коллагеновыми болезнями, так как основные изменения были представлены фибриноидными изменениями коллагеновых во\локон, в последующих исследованиях было показано, что в этой группе заболеваний страдает вся соединительная ткань с пара-пластической субстанцией и клеточными элементами, сосудами и нервными волокнами. Начиная с 1964 г., в результате изучения этой группы болезней стали широко использоваться методы им-муноморфлогии. Было обнаружено, что для этих заболеваний ха\рактерно иммунное воспаление, развивающееся в связи с нару-



364

365

шенным гомеостазом. Большая заслуга в разработке этой про-блемы принадлежит академикам А.И.Нестерову, Е.М.Тарееву А.И.Струкову, которым была присуждена Ленинская премия. В настоящее время к группе ревматических заболеваний от\носят ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную вол\чанку, болезнь бехтерева, системную склеродермию, узелковый периартерит, дематомиозит.
Международная классификация ревматических болезней без должных оснований значительно расширяет эту группу заболева\ний, в Литературе в последнее время довольно часто использует\ся термин "диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ)", который включает системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит.
Ревматические заболевания имеют ряд общих призна\ков:
- наличие хронической очаговой инфекции; - выраженные нарушения иммунологического гомеостаза; - генерализованные васкулиты; - хроническое волнообразное течение; - системная прогрессирующая дезорганизация соединительной
ткани.
Наличие хронической очаговой инфекции. Известно, что В-гемолитический стрептококк группы А является причиной возникновения ревматизма. Диплострептококк и микоплазма рассматриваются как причина ревматоидного артрита. Вирусы кори краснухи паротита, реовирусы, парагриппа, Эпштеина -Барра HRS могут быть причинами возникновения различных ревматических заболеваний: системной красной волчанки, сис-
темной склеродермии, ревматойдного артрита, дерматомиозита
болезни Бехтерева. Большая роль в изучении значения вирусов
при ревматических болезнях принадлежит акад. РАМН В. А. На
соновой.
Для возникновения заболеваний необходимы условия рсали-зации инфекции. Такими условиями являются: наследственная
предрасположенность (присутствие, например, определенных ан-тигенов гистосовместимости), наследственная слабость лизосом-ных мембран (инфекция , ультрафиолетовое облучение провоци-
РУЮТ ВОЗНИКНОВЕНИЕ СИСТЕМНОЙ красной волчанки, ревматоидного артрита), наследственная аномалия коллагена в волокнах соединительной ткани (встречается при ревматоидном артрите),
сходство антигенов микроорганизмов с антигенами тканей чело-
века В-гемолитический стрептококк группы А имеет перекрест_
но реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца - один
из механизмов ревматизма, теория А. Каплана, 1951). Выраженное нарушение иммунологического гомеостаза. Эти
нарушения представлены реакциями гиперчувствительности. При всех ревматических заболеваниях ярко выражены реакции
366

гиперчувствительности немедленного типа. Характерно, что ге-терологичные антигены (В-гемолитический стрептококк, виру\сы) образуют с антителами токсичный иммунный комплекс, оп\ределяемый при ревматизме и системной красной волчанке. Ау-тологичные антигены образуют с аутоантителами такие же им\мунные комплексы, повреждающие различные ткани и стенки сосудов при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите, болезни Бехтерева, возможно, при узелковом периартериите. Из этого следует, что процессы аутоиммунизации при ревматических заболеваниях яв\ляются ведущим звеном патогенеза.
Реакция гиперчувствительности замедленного типа чаще представлена клеточным цитолизом, который может быть оча-говым (формирование гранулем) или диффузным. Этот вид реак\ции гиперчувствительности особенно характерен для системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, возмо\жен при ревматизме, системной красной волчанке.
Генерализованный васкулит. Реакция гиперчувствительности немедленного типа реализуется в микроциркуляторном русле (капилляр, венула, артериола). В результате возникают деструк\ция (фибриноидный некроз), плазморрагия, тромбоз, пролифера\ция эндотелия и перителия. Морфологически выявляют деструк-тивно-пролиферативные тромбоваскулиты, которые могут быть эндо-, мезо-, пери- и панваскулитами. Реакция гиперчувствитель\ности замедленного типа представлена в этом случае пролифера-тивным компонентом. Генерализованные васкулиты характерны для всех ревматических болезней. Деструктивные васкулиты ча\ще встречаются при системной красной волчанке, ревматизме, обострении ревматоидного артрита; пролиферативные более ха\рактерны для системной склеродермии, болезни Бехтерева, дер\матомиозита. Следствием генерализованного васкулита являют\ся плазморрагия, выход иммунных комплексов в ткань, появле\ние в ней клеток макрофагального типа и Т-лимфоцитов.
Системная прогрессирующая дезорганизация соединитель-ной ткани. Складывается из 4 фаз: - мукоидного набухания;
- фибриноидных изменений (проявление реакции гиперчувст-вительности немедленного типа);
- воспалительных клеточных реакций (выражение реакции ги-перчувствительности немедленного и замедленного типов); - склероза.
Перечисленные изменения характерны для всех ревматиче-ских заболеваний. Глубина дезорганизации соединительной тка\ни и преимущественный характер поражения того или иного ор\гана определяют особенности клинических проявлений и морфо\логии ревматических заболеваний (еще один групповой признак ревматических заболеваний).
367


Птн 17 Янв 2014 20:39:53
>>61035132
Хроническое и волнообразное течение (чередование обостре-ний и ремиссий). Весьма типично для ревматических заболе-ваний.
Висцеральные поражения. Данные поражения определяют "лицо" того или иного ревматического заболевания. Так, при ревматизме страдает преимущественно сердце; при ревматоид-ном артрите суставы; при системной склеродермии различ\ные участки локализации кожи, почки; при болезни Бехтерева суставы позвоночника; при системной красной волчанке поч\ки, сердце и другие органы; при дерматомиозите мышцы, ко\жа; при узелковом периартериите сосуды, почки. Однако по-лиорганность поражения характерна для всех ревматических бо\лезней.
Схема 39. Патогенез ревматических болезней

368

Патогенез ревматических болезней. Обусловлен возникаю\щими иммунопатологическими реакциями в органах и тканях (схема 39). Очаг хронической инфекции вызывает напряжение и извращение иммунной реакции организма, в результате чего воз\никает аутоиммунизация, образуются токсичные иммунные ком\плексы и иммунокомпетентные клетки, повреждающие микро-циркуляторное русло тех или иных органов или тканей. Вследст\вие этого развертывается системная прогрессирующая дезорга\низация соединительной ткани, являющаяся основным морфоло\гическим проявлением ревматических заболеваний.
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм (болезнь Сокольского Буйо) инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обостре\ния и затихания.
Этнология. Возбудителем является (i-гемолитический стреп\тококк группы А, который вызывает сенсибилизацию организма (повторные ангины). Большое значение в возникновении болез\ни имеют генетические факторы и возраст.
Патогенез. При ревматизме возникает сложный иммунологи-ческий ответ на присутствие возбудителя в сенсибилизированном организме. Следует отметить, что стрептококк имеет перекрест\но реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца, поэто\му продуцирующиеся в организме антитела направлены не толь\ко против антигенов стрептококка, но и против миоцитов сердца. Возникает процесс аутоиммунизации. Некоторые ферменты стрептококка разрушают окружающую миоциты соединитель-ную ткань, в результате чего образуются антитела, направлен-ные против соединительной ткани сердца.Появившиеся в крови иммунные комплексы и клетки-эффекторы повреждают микро-циркуляторное русло, попадают в окружающую соединительную ткань, подвергая ее фибриноидному изменению, вплоть до нек\роза. В результате некроза ткани освобождается тканевая тром-бокиназа, которая запускает систему свертывания крови, через тромбоциты активируется фактор пролиферации фибробластов. С другой стороны, некроз вызывает развитие макрофагальной клеточной реакции (характер реакции определяется особенно\стями антигена). Макрофаги, кроме осуществления фагоцитоза, вырабатывают ряд мембраноатакующих факторов: интерлей-кин-1, который активирует Т-лимфоциты, способствует хемота\ксису нейтрофильных лейкоцитов; фактор пролиферации тром-боцитов, определяющий увеличение числа тромбоцитов на месте повреждения и усиливающий процессы свертывания крови; фак-
369

тор пролиферации фибробластов, способствующий пролифера-ции и созреванию фибробластов. В результате некроза образует\ся фактор некроза опухоли (ФНО), который углубляет процессы некроза ткани, повреждает эндотелий капилляров и таким обра\зом способствует образованию микротромбов в области пораже\ния, вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование циркулирующих антител. Пролиферация фибро\бластов в конечном итоге приводит к склерозу на месте повреж\дения. Все описанные изменения реализуются морфологически в виде сочетания реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. При ревматизме системная дез\организация соединительной ткани (клапа\нов, стромы, пристеночного эндокарда и эпикарда) складывается из 4 фаз:
- мукоидного набухания (обратимый процесс);
- фибриноидных изменений (необратимый процесс);
- клеточной воспалительной реакции;
- склероза.
Мукоидное набухание и фибриноидные изменения вплоть до некроза являются выражением реакции ГНТ. Клеточная воспа-лительная реакция отражает гиперчувствительность замедлен-ного типа. В результате клеточной реакции формируется грану-лема, в центре которой располагается фибриноидный не-кроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофа-гального типа с крупными гиперхромными ядрами. Гранулема, состоящая из таких крупных макрофагов, называется цветущей. В последующем клетки начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов. Такая гранулема называется увядающей. В конечном итоге фибробласты замещают макрофа-ги, образуют большое количество коллагеновых волокон. Эту гранулему называют рубцующейся. Все описанные изменения гранулемы сопровождаются присутствием в окружающей ткани лимфоцитов и плазматических клеток.
Морфогенез ревматической гранулемы был подробно описан Л.Ашоффом (1904) и позднее В.Т.Талалаевым (1921), поэтому эту гранулему называют еще ашофф-талалаевской.
Гранулема располагается в соединительной ткани клапанов, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосу\дов.
При ревматизме наблюдается также неспецифическая кле-точная реакция, имеющая очаговый или диффузный характер. Эта реакция представлена лимфогистиоцитарными инфильтра-тами в строме различных органов. Кроме того, при ревматизме возникают распространенные васкулиты, которые рассматрива-ются как неспецифическая реакция. Васкулиты встречаются в различных органах и тканях.
370

Клинико-морфологические формы. В зависимости от преиму-щественного поражения того или иного органа различают 4 фор\мы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодоз-ную и церебральную.
Кардиоваскулярная форма. Эта форма наиболее частая, встречается как у взрослых, так и у детей. Основные проявления заболевания касаются сердца и сосудов. В соедини\тельной ткани всех слоев сердца развиваются воспалительные и дистрофические изменения.
Эндокардит главное проявление этой формы ревма-тизма. По локализации различают клапанный, хордальный, при\стеночный эндокардит. Наиболее выраженные изменения обыч\но развиваются в створках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аортального клапанов. Поражение створок пра\вого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана встречается редко, сочетается с поражением митрального или аортального клапанов.
Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный (или вальвулит), острый бородавчатый, фибропла-стический, возвратно-бородавчатый.
Диффузный эндокардит (вальвулит В.Т.Талалаева) характе-ризуется мукоидным набуханием, отеком соединительнотканной основы клапана, полнокровием капилляров. Эндотелий не пора\жен, тромботические наложения отсутствуют. При проведении лечения процесс обратим, структура клапанов восстанавливается полностью.
Острый бородавчатый эндокардит сопровождается не только мукоидным набуханием, но и фибриноидным некрозом соединительной ткани и эндотелия клапанов. Особенно сильно страдают края клапанов. В результате деструкции эндотелия со\здаются условия для образования тромбов, которые располага\ются по краю клапана и представлены в основном фибрином (бе\лый тромб). Тромботические наложения на клапанах называют бородавками.
Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется преобла\данием процессов склероза и рубцевания.
Возвратно-бородавчатый эндокардит проявляется процес-сами дезорганизации соединительной ткани в склерозированных клапанах. Обязательным компонентом этого эндокардита явля\ются некроз эндотелия и образование на клапанах бородавок (тромботических наложений различного размера).
В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз клапа\нов, и формируется порок сердца.
Порок сердца при ревматизме представлен либо стенозом, ли\бо недостаточностью клапанов. Наиболее часто встречается
371


Птн 17 Янв 2014 20:40:25
>>61035132
комбинация этих видов пороков. Поражаются чаще всего мит-ральный (75 %) и аортальный (до 25 %) клапаны. Нередко на-блюдается сочетание митрального и аортального пороков серд-ца. В результате дистрофических изменений, некроза и склероза створки утолщаются, деформируются, срастаются, в них откла\дывается известь. Всегда отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и склерозированы. Створки клапанов подтянуты к папиллярным мышцам. Отверстие клапанов обычно резко сужено, имеет вид рыбьей пасти (порок сердца типа "воронки"). Если преобладает недостаточность клапанов, то возникает порок типа "диафраг\ма", который всегда сопровождается выраженной рабочей ги\пертрофией левого желудочка сердца. Длительное существова\ние у больного порока сердца приводит в конечном итоге к раз\витию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточ\ности, которые являются причиной гибели больных.
Миокардит одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3 формы миокардита: узелковый (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный, очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.
Узелковый миокардит характеризуется образованием грану-лем в периваскулярной соединительной ткани различных отде-лов сердца. Гранулемы находятся в различных фазах развития: "цветущие", "увядающие", "рубцующиеся". В миоцитах отмеча-ется различной степени выраженности белковая или жировая дистрофия. Узелковый миокардит заканчивается диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом.
Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан М.А.Скворцовым. Встречается преимущественно у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцита\ми, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейко\цитами. Сосуды полнокровные, выражен отек стромы. Миокард теряет тонус, становится дряблым, полости сердца расширяются, поэтому клиническим проявлением этого миокардита всегда яв\ляется тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. В исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит имеет такие же морфологические проявления, что и диффузный, только процесс носит очаговый характер. Клинически протекает обычно латентно. В исходе возникает очаговый кардиосклероз.
Перикардит при ревматизме бывает серозным, фибри-нозным и серозно-фибринозным. При этом следует отметить, что для ревматизма характерен полисерозит. Перикардит закан-чивается образованием спаек в полости перикарда. Иногда воз-можны полная облитерация полости перикарда и даже обызвест\вление фибринозных наложений (панцирное сердце).
372

При сочетании поражения всех слоев сердца при ревматизме говорят о панкардите, если поражены эндокард и перикард, то говорят оревматическом кардите.
Ревматические васкулиты, особенно микроциркуляторного русла, очень характерны. В артериях и артериолах развиваются фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Проницаемость стенок сосудов повы\шена. Возможны диапедезные кровоизлияния и иногда более крупные кровоизлияния. В исходе ревматических васкулитов возникает артериосклероз.
Пол и артритическая форма ревматизма. Встречается у 1015 % больных. Поражаются главным образом мелкие и крупные суставы. В полости суставов развивается се-розно-фибринозное воспаление. Синовиальная оболочка полно-кровная, выражены васкулиты, пролиферация синовиоцитов, со\единительная ткань подвергается мукоидному набуханию, в по\лости сустава формируется экссудат (обычно серозный). Сустав\ной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому при ревматизме де\формации суставов обычно не наблюдается. Изменения других органов и тканей обычно выражены слабо, хотя отмечается вы\раженное в той или иной мере поражение сердца и сосудов.
Нодозная (узловатая) форма ревматизма. Встречается у детей. Характеризуется явлениями дезорганизации соединительной ткани в околосуставной области и по ходу сухо\жилий. В участках поражения обнаруживаются крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные клеточной реакцией (лим\фоциты, макрофаги, гистиоциты). Развивается так называемая нодозная эритема. При благоприятном течении на месте этих уз\лов образуются небольшие рубчики. В других органах у таких больных также находят характерные изменения, но яркая клини\ческая симптоматика отсутствует.
Церебральная форма ревматизма. Обусловлена развитием ревматического васкулита. Встречается у детей, назы\вается малой хореей. Кроме ревматических васкулитов, особенно на уровне микроциркуляции, находят дистрофические и некробиотические изменения мозговой ткани, мелкие кро-воизлияния. Поражение других органов и тканей представлено слабо, хотя всегда выявляется при целенаправленном обсле-довании.
Следует отметить, что при всех формах ревматизма имеет ме\сто заинтересованность иммунной системы, в которой выявляет\ся гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трансфор\мация.
Осложнения ревматизма чаще всего связаны с развитием тромбоэмболического синдрома, обусловленного бородавчатым эндокардитом. При пороке сердца развивается сердечно-сосуди-
373

стая недостаточность, которая связана с декомпенсацией миокар\да. Иногда различные осложнения может вызвать спаечный про\цесс в полостях перикарда, плевры, брюшной полости.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (болезнь Либмана Сакса) системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, имею\щее острое или хроническое течение и характеризующееся пре\имущественным поражением кожи, сосудов и почек.
Системная красная волчанка (СКВ) встречается с частотой 1 на 2500 здоровых людей. Болеют молодые женщины (90 %) в возрасте 2030 лет, однако заболевание встречается также у де\тей и пожилых женщин.
Этиология. Причина возникновения СКВ неизвестна. В то же время накопилось много данных, которые указывают на глубо\кий полом иммунокомпетентной системы под влиянием вирусной инфекции (наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах; персистенция вирусной инфекции в организме, определяемая с помощью антивирусных антител; ча-стое присутствие в организме вирусов кори, парагриппа, красну-хи и др. Способствующим фактором возникновения СКВ являет-ся наследственный фактор. Известно, что у больных СКВ чаще всего определяются антигены HLA-DR2, HLA-DR3, заболевание развивается у однояйцовых близнецов, у больных и их родствен-ников снижена функция иммунокомпетентной системы. Неспе-цифическими провоцирующими факторами развития СКВ явля-ются ряд лекарственных препаратов (гидразин, D-пеницилла-мин), вакцинация по поводу различных инфекций, ультрафиоле-товое облучение, беременность и др.
Патогенез. Доказано, что у больных СКВ имеет место резкое снижение функции иммунокомпетентной системы, приводящее к извращению ее функции и образованию полиорганных аутоанти-тел. Основной полом касается процессов регуляции иммунологи-ческой толерантности за счет снижения Т-клеточного контроля -Аутоантитела и клетки-эффекторы образуются к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистоны, различные нуклеопротеи-ды и др., всего насчитывается более 30 компонентов). Циркули рующие в крови токсичные иммунные комплексы и клетки-эф фекторы поражают микроциркуляторное русло, в котором воз никают преимущественно реакции гиперчувствительности не медленного типа, происходит полиорганное поражение opга низма.
Патологическая анатомия. Морфологический характер изме нений при СКВ очень разнообразен. Превалируют фибриноид ные изменения в стенках сосудов микроциркуляторного русла
374

Птн 17 Янв 2014 20:42:13
>>61035132
ядерная патология, проявляющаяся вакуолизацией ядер, карио-рексисом, образованием так называемых гематоксилиновых те-лец; характерны интерстициальное воспаление, васкулиты (мик-роциркуляторное русло), полисерозиты. Типичным для СКВ фе-номеном являются волчаночные клетки (фагоцитоз нейтрофиль-ными лейкоцитами и макрофагами ядра клетки) и антинуклеар-ный, или волчаночный, фактор (антиядерные антитела). Все эти изменения сочетаются в различных взаимоотношениях в каждом конкретном наблюдении, определяя характерную клиническую и морфологическую картину заболевания.
Наиболее тяжело при СКВ поражаются кожа, почки и сосуды.
На коже лица отмечается красная "бабочка", которая мор-фологически представлена пролиферативно-деструктивными ва-скулитами в дерме, отеком сосочкового слоя, очаговой перива-скулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Иммуногисто-химически выявляются депозиты иммунных комплексов в стен-ках сосудов и на базальной мембране эпителия. Все эти измене-ния расцениваются как подострый дерматит.
В почках возникает волчаночный гломерулонефрит. Ха-рактерными признаками СКВ при нем являются "проволочные петли", очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тель-ца, гиалиновые тромбы. Морфологически выделяются следую-щие типы гломерулонефрита: мезангиальный (мезангиопроли-феративный, мезангиокапиллярный) очаговый пролифератив-ный, диффузный пролиферативный, мембранозная нефропатия. В исходе гломерулонефрита может возникнуть сморщивание по-чек. В настоящее время поражение почек является основной при\чиной смерти больных СКВ.
Сосуды разного калибра подвергаются значитель\ным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного рус\ла возникают артериолиты, капилляриты, венулиты. В круп\ных сосудах в связи с изменением vasa vasorum развиваются эла-стофиброз и эластолиз. Васкулиты вызывают вторичные изме-нения в органах в виде дистрофии паренхиматозных элементов, очагов некроза.
Всердце у части больных СКВ наблюдается абактериаль-ный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана Сакса), характерным признаком которого является наличие в очагах не-кроза гематоксилиновых телец.
В иммунокомпетентной системе (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) обнаруживаются явления плаз-матизации, гиперплазии лимфоидной ткани; в селезенке харак-терно развитие периартериального "луковичного" склероза.
Осложнения при СКВ обусловлены в основном волчаночным нефритом развитие почечной недостаточности. Иногда в свя-
375

зи с интенсивным лечением кортикостероидами и цитостатиче-скими препаратами могут возникнуть гнойные и септические процессы, "стероидный" туберкулез.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) хро-ническое заболевание, основу которого составляет прогрессиру\ющая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.
В основном ревматоидным артритом болеют женщины (70 %) и дети (57 %), у мужчин это заболевание встречается редко.
Этиология и патогенез. Причина ревматоидного артрита (РА) неизвестна. Допускается, что источником заболевания являются В-гемолитический стрептококк, диплострептококк, микоплазма, вирус Эпштейна Барр. Персистирующая инфекция приводит к повреждению синовиальной оболочки, оголению антигенов кол-лагеновых волокон, на которых развивается гуморальная и кле\точная реакции. Условием, определяющим реализацию инфек\ции, является наличие антигенов HLA-B27, В8, HLA-DR4,3. Изве\стно, что у носителей этих генов гистосовместимости риск забо\левания увеличивается в десятки раз.
Гуморальная иммунная реакция представлена образованием аутоантител, относящихся к классу IgM, возможно IgG, IgA, IgD, направленных к собственному IgG. Эти аутоантитела называют ревматоидным фактором. Он продуцируется в синовио-цитах, клетках инфильтратов суставов, обнаруживается в сино\виальной жидкости, крови в виде циркулирующего иммунного комплекса. Присоединение к такому иммунному комплексу ком\понентов комплемента СЗ или С5 определяет его повреждающее действие на синовиальную оболочку и на микроциркуляторное русло, а также хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов. Эти же комплексы взаимодействуют с макрофагами и моноцитами, ак-тивируют синтез ими интерлейкина-1, простагландинов Е, фак-тора пролиферации фибробластов и тромбоцитов, которые спо-собствуют образованию коллагеназы синовиоцитами, процессам некроза и склероза. Иммунный комплекс, циркулируя в крови и фиксируясь в микроциркуляторном русле, вызывает генерализо\ванные васкулиты в органах и тканях.
Клеточная иммунная реакция представлена выраженной ин-фильтрацией оболочек суставов лимфоцитами (преимуществен\но Т4), макрофагами, В-лимфоцитами, вплоть до формирования лимфоидных фолликулов. Эти клетки принимают активное уча\стие в поддержании гуморальной иммунной реакции и участвуют в реакции клеточного цитолиза.

Клинико-морфологически выделяют следующие формы рев-матоидного артрита: - Ревматоидный артрит взрослых; - Ювенильный хронический полиартрит: полиартритическая форма; системная висцеральная форма; моноартритическая форма; - Особые формы:
болезнь Бехтерева;
болезнь Стилла;
аллергический субсепсис Висслера Фанкони;
синдром Фелти;
синдром Рейтера.
Патологическая анатомия. Основные изменения при РА воз\никают в суставах. Развивается прогрессирующая дезорганиза\ция соединительной ткани, в синовиальной оболочке синовит.
Выделяют три стадии синовита.
В первой стадии синовита в полости сустава обра-зуется серозная жидкость, содержащая большое количество бел-ка и нейтрофильные лейкоциты, которые называют рагоцитами. Нейтрофильные лейкоциты при разрушении освобождают про-теазы, которые способствуют лизису ткани и прогрессированию процесса. Синовиальная оболочка набухшая, полнокровная. Вор\сины отечные, в них определяются участки мукоидного и фибри-ноидного набухания, вплоть до некроза. Ворсины, подвергшиеся некрозу, отделяются, попадают в полости суставов и из них обра\зуются "рисовые тельца". Сосуды синовиальной оболочки окру\жены макрофагами, лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцита\ми, плазматическими клетками, в их стенках обнаруживаются фибриноид и иммунные комплексы. Синовиоциты ворсин проли-ферируют. Суставной хрящ в эту стадию сохранен. Первая ста\дия продолжается месяцы, иногда годы.
Во второй стадии синовита происходит разрас-тание ворсин: усиливается пролиферация синовиоцитов, в стро-ме инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, формируются лимфоидные фолликулы, в стенках сосудов выра\жено пролиферативное воспаление. По краям суставных концов костей постепенно образуется грануляционная ткань, пронизан\ная лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами, нейтрофильными лейкоцитами. Эта ткань в виде пласта пан\нуса наползает на синовиальную оболочку, разрушая ворси\ны, и на гиалиновый хрящ, который истончается; костная по\верхность эпифизов обнажается, развивается остеопороз эпифи\зов костей. Грануляционная ткань резко сужает суставную щель, наблюдается тугоподвижность суставов, легко возникают выви-хи или подвывихи.

Птн 17 Янв 2014 20:47:33
>>61035132
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Острые воспалительные заболевания легких имеют инфек-ционную природу, различные патогенез и клинико-морфоло-гические проявления, характеризуются развитием острого воспаления преимущественно в респираторных отделах лег\ких. В отечественной литературе принято обозначать эти за-болевания термином "острые пневмонии" [Абрикосов А.И., 1947; Струков А.И., Серов В.В., 1993; Замотаев И.П., 1989]. В зарубежных руководствах используются два термина "для обозначения острых воспалительных заболеваний легких "пневмонии" и "пневмониты" [Creagh Т., Krauz Т., 1991]. К пневмониям относят только острые воспалительные забо\левания легких бактериальной этиологии, основным морфологи\ческим признаком которых является накопление экссудата в про\светах альвеол. В тех случаях, когда острое воспаление преиму-щественно распространяется на альвеолярную стенку с вторпч
378

ным накоплением экссудата в просветах альвеол, говорят об ин-терстициальном воспалении легких и обозначают его термином острый пневмонит. Таким образом, отечественные авторы при-держиваются более широкого понимания термина "острые пнев-монии", вбирающего в себя острое воспаление всего респиратор\ного отдела легкого паренхимы и интерстиция. При дальней\шем изложении материала будет использоваться данная концеп\ция.
Эпидемиология . Острые пневмонии одни из самых распро-страненных заболеваний с относительно высокой смертностью среди новорожденных и стариков. В России заболеваемость ост-рыми пневмониями мало изменилась за последние 25 лет, несмо\тря на применение антибактериальной терапии, и составляет, по данным А.А.Роменского (1977), для крупозной пневмонии 0,9 %, для других пневмоний 14,5 %. При пневмониях отмечается от\носительно высокая летальность, соответственно 1,2 и 0,7 %. В США острые пневмонии вместе с гриппом занимают третье мес\то среди причин смерти и обнаруживаются у 3 % умерших.
Наиболее высокая заболеваемость регистрируется среди па-циентов больниц (8,5 % госпитализированных), особенно в отде\лениях интенсивной терапии (13 %) и химиотерапии опухолей (30 %). В связи с большой социальной значимостью, а также осо\бенностями этиологии, патогенеза и клинических проявлений в настоящее время особо выделяют группу внутрибольнич-ных острых пневмоний. Развитие внутрибольничных пневмоний может быть обусловлено в основном двумя фактора\ми особой этиологией и измененной реактивностью организ\ма людей, страдающих другими заболеваниями и нередко полу\чающих иммуносупрессивную и цитостатическую терапию. При внутрибольничных острых пневмониях, как правило, речь идет об активации аутофлоры или об инфицировании грамотрица-тельными аэробными бактериями, полученными пациентом от медицинского персонала. Нередко при этом обнаруживается сме\шанная микрофлора.
Этиология. Факторы риска. Основной этиологический фак\тор пневмоний Streptococcus pneumoniae пневмококк, обна-руживаемый более чем в 90 % случаев заболеваний. Существует более 80 серологических типов пневмококка, способных вызы\вать острые пневмонии. Среди взрослых 70 % заболеваний вызы\вают типы 1, 3, 4, 5, 7, 8, 12, 14 и 19. У детей чаще обнаружива\ются пневмококки типов 1, 6, 14, 16. Пневмококки типов 1, 2, 5, 7,12, 14 высоковирулентны и могут поражать совершенно здоро\вых людей. Типы 4, 6, 10, 18, 19, 22, 23 менее вирулентны; они проникают, как правило, в ранее измененные ткани, поэтому ча\ще выявляются при острых пневмониях у ослабленных пациен-
379

тов и могут считаться оппортунистическими инфекциями. У пневмоний, вызванных пневмококком типа 3, прогноз плохой. Следует также отметить, что пневмококки могут стать причиной как крупозной пневмонии, так и бронхопневмонии.
Пневмонии могут вызываться и другими микроорганизмами: бактериями (клебсиелла, синегнойная палочка, палочка Пфейф-фера, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, легионелла, иерсиния и др.), вирусами (ви\рус гриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа, кори и др.), микоплазмой, грибами (актиноми-коз, аспергиллез), риккетсиями (Ку-лихорадка), простейшими (пневмоциста), а также смешанной микрофлорой.
В связи с особой значимостью пневмоний среди пациентов стационаров в настоящее время все острые пневмонии подразде\ляют на контагиозные и внутрибольничные.
Среди факторов риска острых пневмоний выделяют инфекции верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные), обструкцию бронхиального дерева, иммунодефициты, злоупот\ребление алкоголем, курение, вдыхание токсичных веществ и пылей, травму, ранения, нарушения легочной гемодинамики, по\слеоперационный период, массивную инфузионную терапию, старость, злокачественные опухоли, переохлаждение, стресс.
Патогенез. Механизмы развития пневмоний различны и будут разобраны отдельно при конкретных вариантах заболеваний в зависимости от этиологии и путей проникновения инфекта в лег\кие. Известны 4 основных пути попадания микроорга-низмов в легкие:
- воздушно-капельный, с вдыхаемым воздухом; - аспирация из носо- и ротоглотки; - гематогенный путь из отдаленных очагов инфекции; - контагиозный путь из соседнего инфицированного участка.
При развитии острых пневмоний наибольшее значение имеют воздушно-капельный и аспирационный пути проникновения ин-фекта, что сочетается с повреждением барьерных систем легоч\ной защиты.
Легкие являются самой большой по площади (80 м2 при выдо\хе и 120 м2 при вдохе) мембраной, отделяющей организм от внешней среды, через которую происходит поступление в орга\низм О2 и вывод СО2. Поэтому легкие снабжены сложными за\щитными системами, препятствующими проникновению инфек\ционных и других повреждающих агентов в легочную ткань, ко\торая в норме остается стерильной ниже уровня гортани.
Механизмы защиты бронхолегочной систе-м ы действуют на уровне проводящих и респираторных отделиk легкого и осуществляются путем кондиционирования воздуха.
380

механической очистки, эндоцитоза бронхиальным эпителием, воздействия гуморальных неспецифических факторов, клеточ-ной неспецифической защиты, иммунной специфической за-щиты.
Кондиционирование воздуха связано с его обогреванием или охлаждением, увлажнением в верхних дыхательных путях и в крупных бронхах. Механическая очистка воздуха начинается с его фильтрации при прохождении полости носа. При этом проис\ходит осаждение ингалированных частиц на слизистых оболоч\ках носа, трахеи и бронхов с последующим удалением их при чи\ханье и кашле. Осаждение частиц зависит от их диаметра. Так, в носовой полости задерживаются частицы диаметром более 50 мкм, в трахее 3050 мкм, в бронхах 1030 мкм, в бронхи\олах 310 мкм, в альвеолах 13 мкм. Частицы, диаметр которых меньше 0,5 мкм, в легких практически не задержива\ются.
Наиболее важную часть механической очистки воздуха от микроорганизмов и других повреждающих агентов составляет мукоцилиарный клиренс, действующий на уровне бронхов и бронхиол. Последний обеспечивается выработкой слизистого се\крета слизистыми железами бронхов, бокаловидными клетками и клетками Клара покровного эпителия, а также биением ресни\чек реснитчатых клеток. В состав слизистого секрета, помимо слизи, входят различные гликопротеины, протеазы, сурфактант, IgA. Слизистый покров имеет толщину 57 мкм и разделен на два слоя: на уровне ресничек он представлен жидкой фазой (зо\лем), что обеспечивает благоприятные условия для их движения, на поверхности эпителия плотной фазой (гелем). Функциони\рование мукоцилиарной системы связано с задержкой вдыхае\мых частиц слизью с последующим перемещением их за счет биения ресничек по направлению к трахее и удалением их при
кашле.
Известно множество причин состояний, при которых мукоци\лиарный клиренс повреждается, что способствует развитию ост\рых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром Кар-тагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препара\ты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстан\ция анафилаксии, ПГЕ1 ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).
Неспецифические защитные факторы секрета продуциру-ются в основном полиморфно-ядерными лейкоцитами и макро\фагами, постоянно присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками желез (интерферон, лизоцим, лакто-феррин, протеазы, антипротеазы, секреторный иммуноглобулин
и др.).
Клеточные механизмы неспецифической защиты легочной ткани наибольшее значение имеют в респираторных отделах ле-
381

Птн 17 Янв 2014 20:49:43
Такая никогда не будет с тобой.



Птн 17 Янв 2014 20:51:55
>>61035984
Ну и здорово.

Птн 17 Янв 2014 20:52:00
>>61035984
точной ткани, где нет мукоцилиарной системы, секрета, содержа\щего гуморальные факторы неспецифической защиты. Важней\шими клетками этой системы являются альвеолярный макрофаг, полиморфно-ядерный лейкоцит, лаброцит и эозинофил.
Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и ле-гочной паренхимы осуществляются лимфоидными и макрофа-гальными клетками бронхоассоциированной лимфоидной ткани и лимфатических узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG. IgA в большом количестве содержится в секрете и защища-ет легкие от вирусной инфекции, обеспечивает агглютинацию бактерий и нейтрализацию их токсинов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхательных путей агглютинирует и опсонизирует бак\терии, активирует комплемент, ускоряя хемотаксис гранулоци-тов и макрофагов, нейтрализует бактериальные токсины и виру\сы, лизирует грамотрицательные бактерии.
Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дре-нажную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благоприятные условия для развития острых пневмоний.
Вирусные частицы, как правило, способны проникать в рес-пираторные отделы легкого, повреждать пневмоциты первого порядка и альвеолярную стенку, приводя к развитию интерстици-ального воспаления с характерным мононуклеарным инфильтра\том и реакциями клеточного иммунитета. Напротив, гноеродные бактерии, повреждая легочную паренхиму и обладая хемотакти-ческим действием на лейкоциты, приводят к экссудативному вос\палению со скоплением экссудата в полостях альвеол, альвеоляр\ных ходов, бронхиол.
Классификация острых пневмоний (схема 40). В отечествен\ной пульмонологии используется классификация Е.В.Гембицко-го (1983), базирующаяся на семи основных принципах: этиологи-ческом, патогенетическом, клинико-морфологическом, нозоло-гическом, распространенности процесса, степени тяжести и хара\ктере течения.
Знание этиологии острой пневмонии необходимо для выра-ботки правильной лечебной тактики и назначения эффективных антибактериальных препаратов, поэтому диагностика каждого случая острой пневмонии начинается с установления ее этио\логии.
По патогенезу пневмонии подразделяют на первичные и вто\ричные. Острая пневмония считается первичной при отсутст вии у человека какой-либо легочной патологии и заболевании других органов и систем, которые могут осложниться пневмони ей и способствуют ее возникновению. Яркими примерами пер вичных пневмоний являются крупозная пневмония, микоплаэ менная пневмония, болезнь легионеров.
382

Вторичные пневмонии развиваются у людей, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также соматическими или другими инфекционными заболеваниями с локализацией первичного аффекта вне легких. Вторичные пнев\монии встречаются значительно чаще первичных, имеют разно\образную этиологию. Следует отметить, что все случаи внутри-больничных острых пневмоний относятся к вторичным.
Среди вторичных пневмоний большой удельный вес занима-ют аспирационная, гипостатическая и послеоперационная пнев-монии. Все они развиваются за счет активации аутоинфекции.
383

При аспирационной пневмонии на первом этапе развития имеет значение повреждение легочной паренхимы кислотой желудоч\ного содержимого. Гипостатическая и послеоперационные пнев\монии развиваются на фоне нарушения мукоцилиарного клирен\са в бронхиальной системе и расстройств кровообращения.
В соответствии с нозологическим принципом острые пневмо-нии подразделяют на самостоятельные заболевания первич-ные острые пневмонии, а также острые пневмонии, являющиеся осложнениями других заболеваний вторичные.
Согласно клинико-морфологическим особенностям, острые пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную), бронхопнев\монию (очаговую) и интерстициальную (альвеолит). Лобарная (крупозная) пневмония это нозологическая форма, она отно\сится к контагиозным инфекционно-аллергическим заболевани\ям. Бронхопневмония в подавляющем большинстве случаев раз\вивается как осложнение другой болезни. Однако есть особые этиологические варианты бронхопневмонии, которые могут рас\сматриваться как самостоятельные болезни (например, болезнь легионеров), а также бронхопневмонии новорожденных и стари\ков. Острые интерстициальные пневмонии встречаются при дей\ствии определенных возбудителей вирусов, хламидий, мико-плазм, риккетсий и пневмоцист. Они могут иметь вторичный ха\рактер (пневмоцисты), быть проявлением определенного заболе\вания (вирусного, орнитоза) или быть самостоятельной нозоло-гической формой (болезнь Хаммена Рича или идиопатический фиброзирующий альвеолит).
По распространенности острые пневмонии могут быть одно-и двусторонними; ацинарными, милиарными, очагово-сливными, сегментарными, полисегментарными долевыми, тотальными.
По характеру течения: тяжелые, средней тяжести, легкие; острые и затяжные. В научной литературе прошлых лет по кли-ническому течению выделялись так называемые атипичные пневмонии, которые представлены фактически острыми интер-стициальными пневмониями.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Крупозная пневмония острое инфекционно-аллергическое заболевание легких.
Имеет несколько синонимов: долевая (лобарная), поскольку поражается одна или несколько долей легкого; плевропневмо ния в связи с вовлечением висцеральной плевры пораженном доли и развитием плеврита; фибринозная, крупозная, что отра жает характер экссудативного воспаления в легких. Вызывается пневмококками типов 1, 2,3, реже клебсиеллой. Заражение про исходит, как правило, от больного или носителя. Заболевают лю

Птн 17 Янв 2014 20:52:44
>>61035984
ди в возрасте около 30 лет и старше 50, не имеющие иммунитета к названным вирулентным штаммам пневмококка. Путь зараже\ния воздушно-капельный. Распространению бактерий благопри\ятствуют состояние опьянения, охлаждение, наркоз, вдыхание токсичных ядов и пылей. Летальность составляет около 3 %, не\смотря на антибиотикотерапию.
Патогенез. Возникновение крупозной пневмонии объясняют развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа на "территории" респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы. Существуют две точки зрения о ранних этапах патогенеза крупозной пневмонии. Согласно пер\вой, пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызы\вают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешаю\щих факторов (переохлаждение и др.) происходит аспирация воз-будителя в альвеолы и начинается гиперергическая реакция с развитием крупозной пневмонии. Согласно второй теории, возбу\дитель из носоглотки проникает в легочную паренхиму, органы ретикулоэндотелиальной системы (где развиваются иммунные реакции), а затем в кровоток. Наступает стадия бактериемии. При повторном попадании пневмококков в легкие с кровью они взаимодействуют с антителами, комплементом. Происходит им-мунокомплексное повреждение микроциркуляторного русла аль\веол с характерной экссудативной тканевой реакцией.
В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, ги-алуронидаза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усили\вающие сосудистую проницаемость.
Морфогенез, патологическая анатомия. Морфогенез крупоз\ной пневмонии в классическом варианте состоит из 4 стадии: при-лива (воспалительный отек), красного опеченения, серого опече-нения и разрешения.
Стадия прилива продолжается первые сутки заболева\ния и характеризуется резким полнокровием альвеолярных ка-пилляров, отеком интерстициальной ткани и накоплением жид-кого экссудата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвео\лярным ходам и альвеолярным порам (поры Кона) распространя\ется на территории целой доли. В экссудате содержится большое количество бактерий, которые здесь активно размножаются, а также единичные альвеолярные макрофаги и полиморфно-ядер\ные лейкоциты. Морфологически картина напоминает таковую при отеке легких, поэтому большую помощь в диагностике этой стадии пневмонии могут оказать методы, позволяющие выявить пневмококк (посевы, окраска мазков). Одновременно происходят отек и воспалительные изменения в плевре, что клинически про\является острейшими болями в боку на стороне пораженной до\ли легкого.
385

Характерным является поражение альвеол всей доли одно-временно при сохранении бронхов интактными. Этот микроско\пический признак сохраняется и при других стадиях заболевания. Макроскопически изменения в стадии прилива характеризуются полнокровием и уплотнением пораженной доли легкого.
Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни, когда в экссудате появляются большое количество эритроцитов, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, мак\рофаги, выпадает фибрин. Макроскопически пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени, отче\го и произошло название этой стадии болезни. На утолщенной плевре отчетливо видны фибринозные наложения.
Стадия серого опеченения занимает46-йдень болезни. В это время отмечается спадение легочных капилляров, концентрация в экссудате живых и погибших полиморфно-ядер\ных лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Гранулоциты в основ\ном осуществляют фагоцитоз опсонизированных пневмококков и лизис фибрина, а макрофаги некротического детрита. Мак\роскопически пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхностью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными наложениями.
Стадия разрешения наступает на 911-й день болез-ни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоци\тозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминируется по лимфатическим дрена\жам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Морфологические изменения обычно несколько запаздывают по сравнению с клиническими проявле\ниями заболевания и могут быть обнаружены в течение несколь\ких недель после клинического выздоровления.
Осложнения крупозной пневмонии подразделяются на легоч\ные и внелегочные. К легочным осложнениям отно\сятся карнификация легкого (от лат. салю мясо) организа ция экссудата, развивающаяся обычно вследствие недостаточно сти функции полиморфно-ядерных лейкоцитов и/или макрофага; образование острого абсцесса или гангрены легкого при чрез мерной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов; эмпиема
плевры.
Внелегочные осложнения обусловлены возможно стью распространения инфекции по лимфогенным и кровенос ным путям. Следует отметить, что бактериемия при крупозной пневмонии регистрируется в 30 % случаев. При лимфогенной ге нерализации возникают гнойный медиастинит и перикардит, при гематогенной метастатические абсцессы в головном мозге гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эн докардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, пери тонит и др.
386

Патоморфоз крупозной пневмонии проявляется снижением смертности, абортивными формами заболевания и снижением частоты легочных и внелегочных осложнений.
Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой легоч-но-сердечной недостаточности или гнойных осложнений.
Особой формой крупозной пневмонии является долевая фридлендеровская пневмония. Она встречается относительно редко (0,50,4 % случаев пневмоний). Может быть отнесена к внутрибольничным инфекциям, так как в стационарах составля-ет 89,8 % острых пневмоний. Заражение происходит путем ас-пирации клебсиеллы пневмоний (диплобацилла Фридлендера) в верхние дыхательные пути. Распространена среди алкоголиков и новорожденных. Мужчины заболевают в 57 раз чаще женщин, пожилые чаще молодых. Локализуется, как правило, в верхней доле, но может быть и полилобарной. В отличие от крупозной пневмонии, вызванной пневмококком, для фридлендеровской пневмонии характерен некроз альвеолярных перегородок с час-тым формированием абсцессов, очагов карнификации и выра-женного интерстициального фиброза в исходе.
БРОНХОПНЕВМОНИЯ
Бронхопневмония, или очаговая пневмония, характеризуется развитием в легочной паренхиме очагов острого воспаления раз-мерами от ацинуса до сегмента, связанных с пораженной бронхи\олой. Развитию заболевания предшествуют воспалительные про\цессы в бронхах, которые можно обнаружить одновременно с очагами бронхопневмонии. Диагностируется у 2/3 больных, гос\питализированных по поводу острой пневмонии. По патогенезу чаще бывают вторичными, этиология разнообразна (смотри ра\нее).
Патогенез. Связан с воздушно-капельным распространением возбудителя, его аспирацией из верхних дыхательных путей, а также распространением гематогенным и реже контактным пу-тями.
Обязательным условием развития бронхопневмонии является нарушение дренажной функции бронхов, чему могут способство\вать переохлаждение, опьянение, наркоз и др. Нарушение дре\нажной функции бронхов способствует проникновению микро\организмов в респираторные отделы легкого альвеолярные ходы, альвеолы. При этом первоначально происходит поражение бронхов, а затем воспалительный процесс, вызванный микроор\ганизмами, с мелких бронхов и бронхиол распространяется на прилежащие альвеолы. Обычно воспаление переходит на легоч\ную ткань нисходящим путем, интрабронхиально, однако при
387


Птн 17 Янв 2014 20:53:18
>>61035984
развитии деструктивного бронхита и бронхиолита возможен и перибронхиальный путь. При генерализованной инфекции (сеп-тикопиемия) наблюдается гематогенный путь проникновения возбудителя в легкие.
Особую группу бронхопневмоний составляют аспирационная, гипостатическая и послеоперационная пневмонии, обусловлен\ные активацией аутоинфекции.
Не меньший интерес в последние годы привлекают внутри-больничные, острые пневмонии, в том числе и пневмонии у боль\ных со сниженным иммунитетом, относящиеся в большинстве случаев к оппортунистическим инфекциям.
Патологическая анатомия. В значительной степени определя\ется видом возбудителя, однако есть стереотипные изменения, характерные для всех видов бронхопневмоний. К ним можно от\нести формирование очага воспаления вокруг мелкого бронха, бронхиолы с явлениями бронхита и/или бронхиолита, который представлен различными формами катарального воспаления (се\розного, слизистого, гнойного, смешанного). Нарушение дренаж\ной функции бронхов способствует проникновению возбудите\лей в респираторные отделы легких. При этом воспаление рас\пространяется на респираторные бронхиолы и альвеолы. Стенки бронхиол инфильтрируются воспалительными клетками. В про\светах альвеол и бронхиол, а также бронхов накапливается экс\судат. Экссудат может иметь серозный, гнойный, геморрагиче\ский, смешанный характер, что в значительной степени опреде\ляется этиологией заболевания и тяжестью процесса. По пери\ферии очагов располагается сохраненная легочная ткань с явле\ниями перифокальной эмфиземы.
Макроскопически обнаруживаются плотные, безвоздушные очаги различных размеров, формирующиеся обычно вокруг бронхов, просвет которых заполнен жидким мутным содержи-мым серо-красного цвета и локализованные, как правило, в зад-них и задненижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X). В зависи\мости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментар\ную бронхопневмонии.
Морфологические особенности отдельных видов бронхопнев-моний. Бронхопневмония, вызываемая пневмококком. Самая ча сто встречающаяся этиологическая форма пневмонии. Характе ризуется образованием очагов, связанных с бронхиолами, содер жащих фибринозный экссудат. По периферии таких очагов вы ражен микробный отек, где обнаруживается большое количест во возбудителей.
Бронхопневмония, вызываемая стафилококком. Встречается крайне редко, в 510 % острых пневмоний. Может развитым вслед за фарингитом, а также как осложнение после вирусной ин

фекции (чаще гриппа). Имеет морфологию типичной бронхо-пневмонии с геморрагическим и деструктивным бронхитом с яв\ной склонностью к нагноениям и некрозу альвеолярных перего\родок. В результате некроза нередко развиваются острые абс\цессы, гнойный плеврит, пневматоцеле, кисты, а также выражен\ный фиброз в исходе заболевания.
Бронхопневмония, вызываемая стрептококком. Составляет 1113 % острых пневмоний. Вызывается обычно гемолитиче-ским стрептококком групп А и В, нередко в сочетании с вируса\ми, а также у больных сахарным диабетом. Характерно пораже\ние нижних долей. При микроскопическом исследовании обнару\живаются очаги бронхопневмонии с серозно-лейкоцитарным экссудатом с выраженным интерстициальным компонентом. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы. Не\редко осложняется плевритом.
Бронхопневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Одна из самых частых внутрибольничных острых пневмоний. Описаны два, варианта проникновения возбудителя в легкие: путем аспира\ции и через кровь. В первом случае развивается бронхопневмо\ния с абсцедированием и плевритом. Во втором случае речь идет о больных со злокачественными опухолями или обширными на\гноившимися ранами, когда бронхопневмония протекает с выра\женным коагуляционным некрозом и геморрагическим компо\нентом. Прогноз плохой. Смертность высокая.
Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Обычно возбудитель попадает в легкие гематогенным путем при инфек\циях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирур\гических вмешательств. Пневмония часто двусторонняя с гемор\рагическим характером экссудата, очагами некроза и абсцедиро-вания.
Бронхопневмония, вызываемая грибами. Чаще вызывается грибами рода Candida. Очаги пневмонии различных размеров со скоплениями полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов, склонностью к образованию полостей распада, где можно обна\ружить нити гриба. При гиперергических реакциях развивается интерстициальное воспаление с последующим фиброзом.
Бронхопневмония, вызываемая L.pneumopnilia (болезнь легио\неров). Заболевание описано в 1970 г., когда впервые была заре\гистрирована эпидемия своеобразной пневмонии у американских легионеров в Филадельфии. Среди 182 заболевших погибли 29 человек. Заболевание начинается с головной боли, болей в мыш\цах, сухого кашля. Возбудитель не окрашивается по Граму, анти\тела усиливают фагоцитоз бактерии макрофагами, однако бла\годаря способности к эндоцитобиозу в фагоцитах инфект может персистировать в организме длительное время. В воспалитель\ный процесс вовлекается несколько долей легкого. В ряде случа-



388

389

ев макроскопически поражение может напоминать крупозную пневмонию в стадии серого опеченения с развитием фибринозно\го плеврита. При микроскопическом исследовании обычно выяв\ляют геморрагический отек, инфильтрацию альвеолярных пере\городок макрофагами и полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Осложнения. Во многом определяются этиологией заболева-ния и тяжестью его течения. Они могут быть подразделены на легочные и внелегочные и представлены теми же вариантами, что и при крупозной пневмонии. Среди легочных осложнений бронхопневмонии следует назвать также плеврит, развивающий\ся в тех случаях, когда очаг воспаления расположен под плеврой.
Смерть больных может быть обусловлена самой пневмонией, ее гнойными осложнениями и легочно-сердечной недостаточно\стью.
ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ (МЕЖУТОЧНАЯ) ПНЕВМОНИЯ
Острая интерстициальная (межуточная) пневмония хара-ктеризуется первичным развитием острого воспаления в альвео\лярной стенке, легочной интерстициальной ткани с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альвеол и бронхи\ол. Встречается крайне редко.
Этиология. Пневмонию вызывают вирусы, микоплазмы, гри\бы, пневмоцисты. Л.Хаммен и А.Рич описали острую межуточ\ную пневмонию с летальным исходом в течение 24 мес от ост\рой легочно-сердечной недостаточности неустановленной этио\логии, получившую название болезни Хаммена Рича. Синоним термина "острая межуточная пневмония" "острый пневмо-нит".
Патогенез. Механизм развития острых межуточных пневмо-ний обусловлен первичным поражением возбудителями элемен\тов альвеолярной стенки пневмоцитов первого и второго по\рядка, эндотелия капилляров, что сопровождается развитием на этой "территории" острого воспаления. Нередко в процессе уча\ствуют иммунопатологические механизмы по типу реакций ги\перчувствительности немедленного и замедленного типа.
Морфологические проявления. В значительной степени сте-реотипны и характеризуются повреждением и регенерацией аль\веолярного эпителия, полнокровием альвеолярных капилляров, воспалительной инфильтрацией альвеолярной стенки, скоплени ем белковой жидкости в просветах альвеол нередко с формиро\ванием гиалиновых мембран, часто с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов, иногда с характерными включениями. В исходе нередко развивается интерстициальный фиброз.

Птн 17 Янв 2014 20:53:59
>>61035984
Острые интерстициальные (межуточные) пневмонии, вы-зываемые вирусами. Разнообразные вирусные заболевания (грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции и др.) сопровожда-ются развитием пневмоний как вирусной, так и вирусно-бактери-альной природы (гриппозная пневмония). Нередко вирусные пневмонии возникают и при "детских" вирусных инфекциях. Осо\бенностью вирусных интерстициальных (межуточных) пневмо\ний является преобладание лимфогистиоцитарных элементов в воспалительном инфильтрате интерстициальной ткани, что обу\словлено реакциями клеточного иммунитета, а также обнаруже\нием в ряде случаев характерных внутриклеточных включений (аденовирусы, цитомегаловирусы) и многоядерных клеток (вирус кори). Достоверная верификация этиологического фактора про\водится при иммунолюминесцентном исследовании с антителами к антигенам вирусов.
Микоплазменная пневмония. Mycoplasma pneumoniae часто яв\ляется возбудителем инфекционных поражений верхних дыха-тельных путей. Среди пневмоний, развивающихся у городского населения, 1525 % вызваны данным микроорганизмом. Боле\ют в основном дети и подростки, а также взрослые старше 45 лет. Поражение, как правило, одностороннее, распространено на оп-ределенной "территории". Возможна генерализация инфекции с поражением других органов и систем.
При микроскопическом исследовании выявляется картина острой интерстициальной пневмонии с бронхиолитом и форми-рованием характерного мононуклеарного инфильтрата. При ШИК-реакции и при окраске по Романовскому Гимзе в макро-фагах можно увидеть характерные ШИК-положительные вклю-чения, являющиеся косвенным подтверждением присутствия ми-коплазмы. Достоверным методом верификации возбудителя яв-ляется иммуногистохимическое исследование с антителами к ан-тигенам микоплазмы.
Пневмоцистная пневмония. Выявляется у больных со сни-женным иммунитетом с лекарственной и вирусной иммуноде-прессией. При ВИЧ-инфекции развивается примерно в 75 % слу-чаев. Возбудитель Pneumocystis carinii. Характерно развитие диф\фузного, двустороннего интерстициального процесса с выражен\ной дыхательной недостаточностью. При микроскопическом ис\следовании выявляется диффузная инфильтрация альвеолярных перегородок со скоплением в просвете альвеол пенистого ШИК-положительного эозинофильного материала с тяжами неокра\шенных цист (в некоторых видны базофильные спорозоиты). Специфической является окраска по Grocott.
391

Острый дистресс-синдром взрослых
Острый дистресс-синдром взрослых (от англ. distress тя-желое страдание) нередко развивается как тяжелое осложнение пневмоний. В литературе острый дистресс-синдром взрослых (ОДСВ) описывается под разными названиями: шоковое легкое, диффузное повреждение альвеол, острое повреждение альвеол, травматическое мокрое легкое.
ОДСВ может осложнять не только течение пневмоний, но и различные виды шока септического, травматического, постге\моррагического, при ожогах, вдыхании токсичных веществ, в том числе кислорода в избыточном количестве, передозировке наркотических средств, развиваться при операциях на сердце с экстракорпоральным кровообращением.

Патогенез и морфогенез. Морфогенез ОДСВ (схема 41) свя-зан с повреждением аэрогематического барьера и развитием ды-хательной недостаточности. При прогрессировании ОДСВ разви\вается интерстициальный фиброз легких.
Морфология. В острой стадии ОДСВ характеризуется тяже-лыми повреждениями эндотелия капилляров с последующим раз\рушением альвеолярной выстилки. При этом развиваются внут-риальвеолярный и интерстициальный отек, воспалительные из\менения с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоци\тов и фибрина как во внутриальвеолярном экссудате, так и в тка\невых инфильтратах, гиалиновые мембраны, ателектаз. В позд\ней стадии ОДСВ прогрессирует интерстициальный фиброз.
Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности.


Птн 17 Янв 2014 20:55:01
>>61025684
Рака яиц тебе.

Птн 17 Янв 2014 20:56:48
>>61025684
Такой никогда не будет, например.


Птн 17 Янв 2014 20:56:50
>>61036345
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКОГО
Болезни органов дыхания относятся к наиболее распростра\ненным современным заболеваниям с высокими показателями летальности. При заболеваниях легких патологический процесс, развивающийся на "территории" легких, оказывает, как правило, системное действие на организм, поскольку нарушается как рес\пираторная, так и метаболическая функция легких. Респиратор\ная функция легких связана с кондиционированием, механиче\ской очисткой поступающего воздуха, включением факторов специфической и неспецифической защиты, а также осуществле\нием газообмена в области аэрогематического барьера. Патоло\гические процессы в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и скле\ротические процессы во многих внутренних органах. Однако сле\дует помнить, что легкие выполняют и нереспираторные (син.: метаболические, фармакологические) функции, связанные с ина\ктивацией ангиотензинконвертазы, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов, утилиза\ции липидов, генерации и инактивации активных форм кислорода.
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
На симпозиуме, организованном фармакологической фирмой "Ciba" (1962), было окончательно сформировано групповое по\нятие "хронические неспецифические заболевания легких"
393

(ХНЗЛ). ХНЗЛ группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, для которых характерно развитие хро\нического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфи\ческими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберку\лезом легких.
К группе ХНЗЛ относят: - хронический бронхит; -. бронхиальную астму;
- бронхоэктатическую болезнь;
- хроническую обструктивную эмфизему легких; - хронический абсцесс;
- хроническую пневмонию.
Ряд авторов [Струков А.И., Серов В.В.] включают в группу ХНЗЛ интерстициальные болезни легких.
Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависи-мость развития ХНЗЛ от неблагоприятных факторов внешней среды (выброс в атмосферу поллютантов), курения, профессио-нальных факторов (контакт с органическими и минеральными пылями, токсичными газами, изоцианатами и др.), острых инфек\ций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния им\мунной системы, наличия генетической предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS).
Взаимосвязь ХНЗЛ и неблагоприятных экологических фак-торов может быть объяснена морфофункциональными особен-ностями легких. Подавляющее большинство ХНЗЛ можно на-звать экологическими заболеваниями, а их профилактика долж-на включать обязательные мероприятия по оздоровлению окру-жающей среды.
В странах бывшего Советского Союза рост заболеваемости ХНЗЛ составляет в среднем 67 % в год для городского и 2 3 % для сельского населения [Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1974]. Число больных ХНЗЛ каждые 1012 лет практически удваива-ется: если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ составля-ло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно возросло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10 %.
Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хронический бронхит 6590 % больных. Особую тревогу вы\зывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемиче\ские вспышки которой были описаны в городах России (Кириши,
Ангарск).
Патогенез. В последние годы в литературе и в клинической практике широкое распространение получили термины "обстру-ктивные заболевания легких" и "рестриктивные заболевания легких". Основанием для выделения этих групп заболеваний лег-
394

ких послужили морфофункциональные особенности поврежде\ния воздухопроводящих и респираторных отделов легких.
Обструктивные заболевания легких болезни воздухопро-водящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). К обструктивным заболеваниям относят следующие ХНЗЛ: - хроническую обструктивную эмфизему легких; - хронический обоструктивный бронхит; - бронхоэктатическую болезнь; - бронхиальную астму.
В основе обструктивных заболеваний легких лежит наруше-ние дренажной функции бронхов, что является основной причи-ной их обструкции.
Рестриктивные заболевания легких характеризуются умень-шением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстициальной ткани респи-раторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барь-ера, что сопровождается клиническими симптомами прогресси-рующей дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеют как правило од-новременно обструктивный и рестриктивный компоненты.
Морфогенез (схема 42). ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.
Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной прохо-димости. Заболевания, объединяемые на основании данного мор-фогенетического пути, относятся к обструктивным и представле-ны хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких.
Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выражен-ный рестриктивный компонент.
Пневмонитогенный механизм определяет развитие хрониче-ского воспаления и фиброза на "территории" интерстициальной ткани респираторных отделов легких и встречается при интер-стициальных заболеваниях легких.
В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пнев-москлероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии,

Птн 17 Янв 2014 20:57:35
>>61036462
гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной не-достаточности. ХНЗЛ являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого.
В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся забо\левания всех трех морфогенетических групп.
Хронический бронхит
Хронический бронхит заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво-дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в те\чение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бока\ловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражает\ся симптомом выделения мокроты.
Эпидемиология. Хронический бронхит самое распростра\ненное из ХНЗЛ. Примерно 20 % мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие жен\щин к табакокурению отражается и на росте показателей забо\леваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также английской болезнью, поскольку Великобритания является страной с самой высокой за\болеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю\щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн че\ловек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого.
Этиология. Факторы риска. Курение наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покров-ного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дис-плазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофа-гов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, при\нимая на себя основные защитные функции. При этом в одинако\вой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).
Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, ур-банизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу S02 и N02. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду сво\ей профессиональной деятельности контакт с органическими,
397

минеральными пылями и токсичными газами, доказывает этио-логическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологи-ческая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом "не-подвижных ресничек" синдром Картагенера, а также хрониче\ским бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом.
Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции преж\де всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия раз\виваются следующие патологические процессы: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптив\ная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидны\ми клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хро-ническое катаральное воспаление. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и астма\тическим компонентом.
Классификация. Классификация хронического бронхита ос-новывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструк-ции, виде катарального воспаления и распространенности про-цесса.
По наличию бронхиальной обструкции и виду катарального воспаления выделяют: - Хронический обструктивный простой катаральный бронхит.
- Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит.
- Хронический необструктивный простой катаральный брон-хит.
- Хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит.
По распространенности хронический бронхит мо-жет быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментов, особенно правого легкого.
Патологическая анатомия. При хроническом бронхите стен\ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возни\кать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы расшире\ния просветов бронхов. Микроскопические изменения обуслов\лены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойно\го катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная ин\фильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может при\водить к формированию воспалительных полипов слизистой

оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя. Гиперпла зия слизистых желез является одним из основных морфолш иче ских признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистой основы к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44a0,09, при хроническом бронхите 0,52a0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка ги\перплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следу\ет подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выра\женные изменения наблюдаются именно в этих отделах.
Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструк-тивной эмфиземы легких, пневмофиброза.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь заболевание, характеризу-ющееся определенным комплексом легочных и внелегочных из-менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.
Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкой пато-логической дилатации одного или нескольких бронхов, содержа\щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки [Murray J.F., 1995].
Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазы могут быть врожденными (23 % всех ХНЗЛ) и приобретенными. Приобре\тенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической бо\лезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя ле\гочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов.
На основании макроскопических особенностей выделяют ме-шотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы.
Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи IV порядка, и имеют форму мешка.
Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуют\ся на уровне бронхов VIX порядка, имеют вид последователь\но соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой.
Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расши-ренные вены.
Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности.
Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различ-ными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхи-



398

399


Птн 17 Янв 2014 20:58:20
>>61036462
ального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидо-зе и функциональной активности ресничек при синдроме Карта-генера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоединение бактериальной ин\фекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышеч\ной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилата-ции их просветов.
В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значе\ние имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторич\ной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная об\струкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локаль\ный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имею\щих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распространенными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают брон-хоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирус\ной инфекции, гриппе.
Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попада-ния в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью.
Патологическая анатомия. Складывается из сочетания разви\тия выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомп-лекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный хара\ктер, обусловлены бронхообструктивным синдромом, предшест\вующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэ\тому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.
При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и спущенный эпителий. Покровный эпителий представлен ого\ленными базальными клетками, очагами полипоза и плоскокле\точной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитар-ная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэкта\за с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме наблюдаются поля фиброза, очаги обструк-тивной эмфиземы легких.
Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и раз-витием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных
400

обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек, ногти и ви де часовых стекол, "теплый" цианоз; гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка в раз витию легочного сердца.
Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возмож\ностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эм\пиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточно\сти. Амилоидоз (вторичный АА-амилоид) и абсцессы головно\го мозга частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных ос\ложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктати\ческой болезнью.
Хроническая обструктивная эмфизема легких
Хроническая обструктивная эмфизема легких заболева-ние, характеризующееся формированием хронической обструк-ции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких.
Эмфизема легких это синдромное понятие, обозначающее стойкое расширение воздухоносных пространств дистальнее тер\минальных бронхиол (от греч. emphysio вздуваю), как прави\ло, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хрониче\ская очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.
Этиология. Причины хронической обструктивной эмфиземы легких те же, что и хронического бронхита, который в большин\стве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетиче\ская предрасположенность к развитию данной патологии, сцеп\ленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфи\земой легких описаны два патологических фенотипа этого ге\на PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточ\ного а-антитрипсина ингибитора протеаз, разрушающих со\единительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основ\ной источник а-антитрипсина гепатоциты и клетки Клара тер\минальных бронхиол.
Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или аб\солютной недостаточностью а-антитрипсина. Абсолютная недо\статочность может носить врожденный или приобретенный ха\рактер.
401

При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоци-тами и другими клетками, выделяющими эластазу и прочие про-теазы, локализованными на уровне респираторных отделов лег\кого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеоляр\ной перегородки и развитием эмфиземы.
Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим брон\хитом, при котором в результате метаплазии и бокаловиднокле-точной трансформации бронхиального эпителия резко снижает\ся количество клеток Клара, синтезирующих а-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрез\мерно высокой несбалансированной активности клеток воспа\лительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм па\тогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструк\ции.
Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.
При микроскопическом исследовании выявляется характер-ное сочетание признаков хронического обструктивного бронхи-та, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы центро-ацинарную и панацинарную.
Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, то\гда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенса-торными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.
При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цен-тральные, так и периферические отделы ацинусов. В этом случае развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности. При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с
402

Птн 17 Янв 2014 20:59:00
>>61036345
лизисом и фрагментацией эластической сети, гипертрофия и ги-перэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-ка-пиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Наруше-ния микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудоч-ка и развития легочного сердца.
Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигено-терапии и других современных методов лечения.
Хронический абсцесс и хроническая пневмония
Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо-вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи-ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара-ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег-ких карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите-ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче-ского процесса в легких хронический абсцесс, бронхоэктати-ческую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.
Интерстициальные болезни легких
Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диф-фузного и обычно хронического поражения легочной интерсти-циальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.
История изучения ИБЛ связана с именами американских вра-чей Л.Хаммена и А.Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вари\ант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с ин-терстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточ\ностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.
403


Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на "терри\тории" респираторных отделов легкого. Оно может быть иммун\ным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзиру-ющем альвеолите или саркоидозе, либо неиммунным при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от при\роды воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфоге\нез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреж\дением альвеолоцитов первого порядка, в других случаях с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Воз-
405

В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.
Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале забо\левания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочета-нием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легоч-ной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного
сердца.
Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислоро\да, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.
Классификация. Существует несколько принципов классифи\кации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких.
По этиологии ИБЛ подразделяют на заболевания с уста-новленной и неустановленной этиологией.
Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует
назвать следующие:
А пневмокониозы, вызванные органическими и неорганически-ми пылями;
А острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирус-ные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль-веолит, например лекарственный, и др.).
Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с не-установленной этиологией, важнейшими из которых являются: - идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамме-
на Рича);
- вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических
болезнях;
- вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции;
- легочные васкулиты;
- саркоидоз;
- фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру\
гих легочно-почечных синдромах;
- идиопатический гемосидероз легких;
- эозинофильная пневмония;
- гистиоцитоз X;
- альвеолярный протеиноз;
- десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Птн 17 Янв 2014 20:59:22
Такая никогда не будет с тобой.


Птн 17 Янв 2014 21:00:37
>>61036673
Рис. 7. Морфогенез фиброзирующего альвеолита (гипотетическая схема). МФ макрофаг; ПЯЛ полиморфно-ядерный лейкоцит; В-л В-лимфоцит; Т-л лимфоцит; ФБ фибробласт; С фракции комплемента; ИЛ интер-лейкины; МИФ фактор, ингибирующий миграцию макрофагов; ИК иммун\ные комплексы; ФРФ фактор роста фибробластов; Фн фибронектин; ИФР инсу-линоподобный фактор роста; ТЦФР тромбоцитарный фактор роста; ТФР трансформирующий фактор роста; АФК активные формы кислорода; ФИО фактор некроза опухолей; Аг повреждающий агент. Объяснение в тексте,
можно также сочетание описанных путей попадания в легкие по\вреждающего агента (рис, 7).
Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеоляр-ным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляю-щимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки гене-рируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов. вызывающих повреждение и склероз легоч-ной паренхимы.
406

Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хрониче-ским воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респира\торных отделов легких. В литературе описывается под названия\ми "болезнь Хаммена Рича" и "синдром Хаммена Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирую\щий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз".
Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неуста\новленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС.
Патогенез. Механизм развития идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Патологическая анатомия. В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариан\тами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирую\щий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирую-щейся пневмонией.
Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочко-вая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фибро\зирующего альвеолита развивается рак легкого.
РАК ЛЕГКОГО
Эпидемиология. К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноме\нальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Ес\ли в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболевае\мости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он являет\ся самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6 % всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22 % всех случаев карцином мужчин и является причиной смерти в 1/3 случаев смер\тей от злокачественных новообразований. В последние годы от-
407

мечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин до 5 % в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин.
Этиология. Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания и воздействия канцерогенов ок-ружающей среды, поэтому проблема рака легкого это отчас-ти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, кото\рые могут влиять на возникновение рака легкого, следует преж\де всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в лег\кие как при активном, так и при пассивном курении: асбест, ни\кель, хром, бериллий, угольная пыль. Особую опасность предста\вляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасы\ваемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное пораже\ние легких может быть связано не только с попаданием в них ра\диоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излу\чением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров ура\новых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточ\ного рака.
Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболевани-ями, подготавливающими почву для злокачественной трансфор-мации эпителиальных клеток.
Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клет\ках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхио-лярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патоге\неза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и му\тации генов, большинство из которых не являются строго специ\фичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого мел\коклеточного рака является деления в коротком плече хромо\сомы 3 небольшой области Зр 14-23.
В крупных бронхах названные процессы развиваются при по\падании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к по\вреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базаль-ного слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабже\ны ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловид\ные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение это их ги\бель или размножение. Последнее происходит в условиях инкор\порации канцерогенного агента, что при

Птн 17 Янв 2014 21:01:09
>>61036673
Описанные механизмы имеют большое значение для возникно-вения рака легкого крупных бронхов.
В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и до\ставляться кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими на\блюдениями. Необходимы дополнительные условия, способству\ющие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регулятор-ных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хрониче-ское воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатиче-ском фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В оча\гах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фоку\сы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состо\ящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Кла\ра, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процес\са развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхи-олярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щеле-видных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные измене\ния играют большую роль в развитии рака легкого мелких брон\хов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеоло-цитов второго порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изме\нений de novo.
Классификация. Классификация рака легкого учитывает ло-кализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, ста\дию процесса, гистогенез [по А.И.Струкову, 1956; ВОЗ, 1981; Е.А.Коган, И.М.Кодолова, 1989].
По локализации выделяют: - прикорневой (центральный), исходящий из стволового, доле\вого и проксимальной части сегментарного бронха; - периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; - смешанный (массивный).
По характеру роста: - экзофитный (эндобронхиальный);
- эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиаль-ный).



408

409

По макроскопической форме:
- бляшковидный;
- полипозный;
- эндобронхиальный диффузный;
- узловатый;
- разветвленный;
- узловато-разветвленный;
- полостной;
- пневмониоподобный.
По микроскопическому виду (гистогенезу): - плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант веретено-клеточный;
- мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный; - аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвео-лярная карцинома, солидная с продукцией слизи; - крупноклеточный рак: как варианты гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; - железистоплоскоклеточный рак; - карциноидная опухоль;
- рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный рак и др.
Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке-Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содер\жит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.
Мелкоклеточный рак легкого группа низкодифференциро-ванных опухолей, которые на светооптическом уровне построе\ны из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследо\ваниях в этой группе обнаруживаются опухоли различной диф-ференцировки [Райхлин Н.Т., 1987]: плоскоклеточной, желези-стой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Среди множества гистологиеских типов рака легкого в насто\ящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представ\ленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним типичный, "добро-качественный" карциноид), умеренно дифференцированной ней-роэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный кар-циноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карци номой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференци ровкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические мар керы нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гра нулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии.
410

Патологическая анатомия. Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массив-ный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них.
Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предрако-вые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи-ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспале-ния. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогене-тически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпи-телия базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наибо\лее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложня\ется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основ\ные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологиче\ское исследование мокроты и радиологическое исследование.
Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная мета\плазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, адено-матоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие ма-кроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, по-лостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического ра\ка связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчаты\ми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альве-оцитами второго порядка. Это определяет существование боль-шего разнообразия гистологических типов периферического ра\ка легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встреча\ется бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основны\ми методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастани-ем ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагиче-ского или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.
Метастазироваиие. На начальных стадиях рака легкого мета-стазирование осуществляется преимущественно лимфогенным пу\тем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфати-ческих узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распро-страняются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастиналь-ные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцерома-тоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные мета\стазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.
411

Птн 17 Янв 2014 21:01:42
>>61036673
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Среди болезней желудка самыми распространенными и кли-нически наиболее значимыми являются хронический гастрит и язвенная болезнь.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Гастрит воспаление слизистой оболочки желудка. Забо-левание может протекать остро, однако наибольшее клиниче-ское значение имеет хронический гастрит. На долю хроническо-го гастрита приходится 35 % от числа всех гастроэнтерологиче-ских заболеваний и 6085 % всех болезней желудка. Хрониче-ский гастрит чрезвычайно широко распространен. Полагают, что 53 %, т.е. половина населения земного шара страдает хрони-ческим гастритом. И это понятно, так как этиологию и патогенез хронического гастрита относят к "факторам выживания" челове\чества.
Проведенное в Калифорнии эндоскопическое обследование людей, считавших себя здоровыми, выявило у 1522 % тинэй-джеров и у 90 % лиц старше 60 лет хронический гастрит. В Фин\ляндии подобное обследование людей в возрасте 2327 лет вы\явило у 58 % поверхностный, а у 14 % атрофический гастрит. Показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от возраста больных (чем старше, тем чаще встречается гастрит, а среди пожилых практически у 100 %), от локализа\ции в отделах желудка (в антральном отделе гастрит встречается гораздо чаще и выражен в нем значительно сильнее, чем в фун\дальном отделе). Известно, что распространенность хроническо\го гастрита зависит от расовой принадлежности, места прожива\ния людей и даже от пола (молодые и среднего возраста мужчи\ны болеют значительно чаще женщин, а в пожилом возрасте по\ловые различия стираются). Однако приведенные статистиче\ские данные по хроническому гастриту не раскрывают всего его многообразия, так как хронический гастрит в зависимости от этиологии и патогенеза делят на три типа. Эпидемиологические показатели по каждому типу гастрита разные.
Этиология и патогенез. При хроническом гастрите в отдель\ных случаях доминируют процессы аутоиммунизации в крови больных удается выявить антитела к париетальным клеткам. Од\нако в ряде случаев подобные антитела не выявляются. На осно-

вании обнаружения аутоантител, а также степени активности G-клеток были выделены два типа хронического гастрита: аутоим\мунный гастрит типа А и неиммунный гастрит типа В.
Аутоиммунный гастрит типа А. Крайне редкое заболева-ние, в популяции его находят меньше чем у 1 %, а в структуре хронических гастритов около 20 %. Он встречается в основном в двух возрастных группах у пожилых и у детей. У больных ау\тоиммунным гастритом постоянно находят в крови и в желудоч\ном соке два типа аутоантител антитела к липопротеиду мик\роворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и анти\тела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с ви\тамином В12. Таким образом, гастрит типа А является генетиче\ским заболеванием и наследуется по аутосомно-рецессивному ти\пу. Он нередко сочетается с такими аутоиммунными заболевани\ями, как тиреоидит Хасимото, сахарный диабет I типа, адди-сонова болезнь.
Характерной особенностью аутоиммунного гастрита являет-ся локализация его в фундальном отделе, тогда как антральный отдел остается непораженным. Функция протонового насоса па-риетальных клеток нарушена. Это приводит к резкому сниже-нию секреции НС1. Нарушается взаимоотношение отрицатель-ной обратной связи париетальных клеток и G-клеток, развивает-ся гиперплазия последних, что ведет к возникновению гастрине-мии. Снижение продукции внутреннего фактора, который выра\батывается париетальными клетками, служит причиной нару\шенного всасывания витамина В \2 и развития пернициозной ане\мии.
Неиммунный гастрит типа В. В развитии этого гастрита иг-рают роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. К факто-рам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, ко-торые возникают, например, при уремии, хронической сердечно\сосудистой недостаточно, аутоаллергии. К экзогенным факто\рам относят хроническое нарушение режима и ритма питания употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоцирующим считалось злоупотребление алкого\лем и кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсе\крецию соляной кислоты. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышен\ной обратной диффузии ионов водорода и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а так-же длительного воздействия химических, термических и механи\ческих агентов.
Открытие B.Marshall и J.Warren в 1983 г. Helicobacter pylori (HP) совершило переворот в гастроэнтерологии и прежде всего в

412

проблеме хронического гастрита. Оказалось, что при неиммун-ном хроническом гастрите в 100 % случаев обнаруживается этот микроорганизм. В настоящее время всеми ведущими гастроэнте-рологами мира признана этиологическая роль HP в развитии не-иммунного гастрита, что зафиксировано в последней Междуна-родной классификации хронического гастрита (IX Международ-ный конгресс гастроэнтерологов, Сидней, 1990). Эта грамотрица-тельная бактерия обычно располагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи в нейтральной среде и способна с помо\щью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого га\за и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобак-тер способен вырабатывать супероксиддисмутазу и каталазу (ко\торые предохраняют его от фагоцитоза), а также фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипа-зам, микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектина и фактора колонизации происходит адгезия геликобактера к эпителиоциту желудка.
Участие HP в патогенезе гастрита заключается в том, что он с помощью своих токсинов и в первую очередь уреазы разруша-ет микроворсинки покровного эпителия, вызывая его вакуолиза\цию. Вырабатываемый микроорганизмом аммиак нарушает сис\тему отрицательной обратной связи в регуляции секреции НО. Свойственную хеликобактерному гастриту гипохлоргидрию объ\ясняют проникновением возбудителя непосредственно в парие\тальные клетки. Но в основном HP ведет себя как неинвазивный микроорганизм. Он действует через свои протеины, которые яв\ляются потенциальными хемоаттрактантами. Протеины, прони\кающие в собственную пластинку слизистой оболочки и погло\щенные макрофагами, привлекают к себе моноциты и поли\морфно-ядерные лейкоциты и стимулируют экспрессию моноци\тами фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1 и -6. Развива\ется активный воспалительный процесс.
Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа С. Это третий тип хронического гастрита, неиммунный по своей природе. Этот га\стрит развивается обычно у людей, перенесших резекцию желуд\ка, и связан с забросом дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из под\желудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в
лизолецитин.
В механизме развития гастрита типа С ведущим звеном явля\ется цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, попадающего в антральный отдел желудка при за\бросе желчи. Фундальный отдел при этом обычно интактен или изменения в нем минимальны. При рефлюкс-гастритс

Птн 17 Янв 2014 21:02:32
>>61036673
Helicobacter pylori выявляется редко, не более чем в 15 % случаев. Секреция соляной кислоты обычно не нарушена и количество га-стрина в пределах нормы. В структуре хронического гастрита рефлюкс-гастрит занимает незначительную долю, поскольку его следует искать лишь среди оперированных больных. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего ре\зекцию желудка.
Итак, хронический гастрит неоднороден по своей структуре, при этом львиная доля (7585 %) приходится на гастрит типа В, который IX Международный конгресс гастроэнтерологов реко\мендует именовать бактериальным, или НР-ассоциированным. Подобное утверждение кажется слишком категоричным, а глав\ное не всегда и не совсем убедительным. Вызывает сомнение прежде всего наличие микроорганизма у совершенно здоровых людей всех возрастных групп (от детей до стариков), причем не\редко в довольно большом количестве. Это противоречит перво\му постулату триады ГенлеКоха о роли возбудителя: "Микроб, предполагаемый в качестве возбудителя, всегда обнаруживается при данном заболевании и не обнаруживается при других заболе\ваниях и у здоровых людей". Трудно поверить, что 75 % детей до\школьного возраста Колумбии больны хроническим бактериаль^ ным гастритом. Скорее всего речь идет о микроорганизме, кото\рый всегда был в желудке, т.е. о комменсале. Вероятно, наука пе\реживает очередной "бум" открытия, которое со временем будет по достоинству оценено.
Морфогенез. Постоянное раздражающее действие на слизи-стую оболочку желудка самых разных перечисленных экзоген-ных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактсра с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно "запускает" кислотно-пептические факторы агрессии желудоч\ного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпите\лия и проявляется различными вариантами нарушения этой реге\нерации.
Темпы регенерации эпителия ускоряются и прежде всего укорачивается вторая фаза фаза дифференцировки, не достигнув степени зрелости, молодые недифферецированные эпителиоциты подвергаются инволюции. Наибольшим из-менениям подвергаются специализированные клетки желез, что хорошо видно на электронограммах. Главные клетки содержат единичные зимогенные гранулы с незрелым мукоидом, цито-плазма их уплотняется за счет слияния мелких гранул, содержа-щих секрет, близкий по структуре к секрету слизистых клеток шейки. В париетальных клетках признаками преждевременной инволюции являются редукция крист и просветление матрикса митохондрий, отложение липидов и миелиноподобных структур, обилие крупных вторичных лизосом, при этом тубуловезикулы
415

вообще отсутствуют и виден лишь хорошо развитый пластинча\тый комплекс и эндоплазматическая сеть.
Незрелые клетки из ямочно-шеечной области (естественной их локализации) устремляются вверх, на валики, и вниз, в область тела желез. Гистоавторадиографический метод позволяет уви\деть эти незрелые ДНК-синтезирующие клетки на вершине ва\ликов и даже в теле желез. Количество добавочных клеток (сли\зистые клетки шейки) становится преобладающим. Эти клетки начинают занимать в железах отделы, предназначенные для па\риетальных и главных клеток. С транслокацией добавоч\ных клеток связано уменьшение количества специализирован\ных гландулоцитов, вырабатывающих основные ингредиенты желудочного сока соляную кислоту и пепсиноген. В то же вре\мя покровный эпителий при наличии явных признаков недораз\вития ("впадает в младенчество", по Ю.М.Лазовскому) гораздо дольше остается на валиках, не подвергаясь экструзии в установ\ленные сроки.
При хроническом гастрите наряду с характерным для каждо\го отдела желудка эпителием нередко появляется эпителий, ему не свойственный, т.е. происходит структурная перестройка эпи-телия, или метаплазия. При этом возможны два варианта метаплазии. Метаплазия, при которой в области фундальных же-лез, т.е. в теле желудка, появляются железы, напоминающие сли-зистые или пилорические, носит название пилорической мета-плазии. Железы эти получили название псевдопилорических же-лез Штерка. Второй вариант получил название кишечной мета-плазии, или энтеролизации. Он характеризуется тем, что слизи-стая оболочка желудка по внешнему виду напоминает слизистую оболочку кишки с характерными ворсинками вместо валиков, выстланными каемчатыми энтероцитами, бокаловидными клет-ками и с клетками Панета в криптах (полная, или тонкокишеч-ная, метаплазия). В ряде случаев эпителиальные клетки напоми-нают колоноциты, много бокаловидных клеток, а клетки Панета отсутствуют (неполная, или толстокишечная, метаплазия). Именно этот эпителий при определенных условиях может быть основой дисплазии и малигнизации.
Выражением крайнего извращения регенерации при хрони-ческом гастрите является также появление "клеток-хи\мер" или "клеток-микстов", характерной особенно\стью которых является наличие в одной клетке ультраструктур\ных признаков сразу нескольких высокоспециализированных зрелых клеток. Например, бывают клетки, сочетающие в себе элементы париетальной (внутриклеточные канальцы) и главной (зимогенные гранулы) клеток или главной и покровного эпите-лия (мукоид).
416

Таким образом, в морфогенезе хронического гастрита веду-щими являются процессы нарушения и извраще\ния регенерации, которые неизбежно заканчиваются ат\рофией железистого аппарата слизистой оболочки желудка. Вос-палительные процессы при хроническом гастрите выражаются в инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лим-фоцитами, плазмоцитами, разрастанием соединительной ткани, вытесняющей в последующем железистый аппарат.
Классификация. Классификация хронического гастрита учи-тывает этиологию и патогенез заболевания, топографию процес-са, морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого и активность процесса с оценкой степени выраженности ее. Руководствуясь особенностями этиологии и патоге\неза, различают А, В и С типы.
По топографии процесса различают три варианта хро-нического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.
Морфологические типы хронического гастрита с учетом главного критерия атрофии эпителия желудка, пред-ставлены поверхностным (неатрофическим) и атрофическим. Помимо поверхностного и атрофического, выделяют редкие формы. К ним относят эозинофильный, гранулематозный, кол-лагенозный, лимфоцитарный, кистозный, полипозный гастрит и гипертрофическую гастропатию. Наибольший интерес представ-ляет гипертрофическая гастропатия ("гипертрофический гаст-рит").
Гипертрофическая гастропатия ("гипертрофический га-стрит") характеризуется, как показывает название, гипертро-фией слизистой оболочки и образованием гигантских складок, напоминающих клубки змей. В основе подобных изменений ле-жит не воспаление, как ошибочно полагали раньше, а гиперпла-зия покровно-ямочного и/или железистого эпителия. Выделено три вида гипертрофической гастропатии: мукозный, гландуляр-ный и смешанный типы. Гипертрофическая гастропатия прояв-ляется болезнью Менетрие, синдромом ЗоллингераЭллисона, гипертрофической гиперсекреторной гастропатией с потерей белка и без нее.
Патологическая анатомия. Хронический поверхно-стный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной тол-щины. Покровный эпителий высокий призматический либо ку-бический, с умеренно выраженными дистрофическими измене-ниями и незначительным снижением содержания в нем мукоида (в ряде случаев количество мукоида даже увеличивается). Собст\венная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфо\цитами и плазматическими клетками. По интенсивности ин\фильтрации различают легкий, умеренный и выраженный по-верхностный гастрит. Инфильтрат обычно располагается в по-

Птн 17 Янв 2014 21:03:16
>>61036673
верхностных отделах на уровне валиков, и лишь при выражен\ном гастрите плотный инфильтрат проникает в глубь слизистой
оболочки.
Поверхностный гастрит чаще неактивный. Если он становит\ся активным, то развиваются отек стромы, выраженное полно\кровие сосудов, а в инфильтрате появляются полиморфно-ядер\ные лейкоциты и развивается лейкопедез (проникновение лейко\цитов в эпителиальные клетки). Выраженность нейтрофильной инфильтрации может быть разной от умеренной лейкоцитар\ной инфильтрации собственной пластинки до формирования "внутриямочных абсцессов" (аналогичных крипт-абсцессам тол\стой кишки при неспецифическом язвенном колите) и эрозий на поверхности слизистой оболочки.
В случаях HP-ассоциированного поверхностного гастрита в антральном отделе желудка в биоптатах и в мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется Helicobacter pylori.
Прогноз при поверхностном гастрите считается благоприят-ным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подвергнуться обратному развитию. Последнее характерно для HP-ассоциированного гастрита после лечения препаратами висму\та. Однако возможно и прогрессирование поверхностного гастри\та с переходом его в атрофический. Происходит это исключитель\но редко, в основном при аутоимунном фундальном гастрите.
Хронический атрофический гастрит. Как показывает название, этот гастрит характеризуется по сравне\нию с поверхностным гастритом появлением нового качества атрофии. Слизистая оболочка истончена. Рельеф ее сглажен. Ва-лики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапил-лярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразно извиты. Покровно-ямочный эпителий уплощен. Содержание мукоида в нем значительно снижено, иногда вплоть до полного отсутствия. Главным является не истончение слизистой оболочки, а умень-шение числа специализированных гландулоцитов, обеспечиваю-щих секреторную функцию желудка, и замена их на более прими-тивные мукоциты. Последние иногда (при выраженной атрофии) полностью вытесняют париетальные и главные клетки, достигая дна желез. Железы укорочены, количество их уменьшено. В соб-ственной пластинке слизистой оболочки выявляется диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в случае неактивного гаст-рита либо нейтрофильная инфильтрация, различно выраженная в зависимости от степени активности процесса. При выраженной атрофии видны массивные поля склероза и полиморфно-клеточ-ный инфильтрат на месте бывших желез.
Наряду с типичным покровно-ямочным эпителием и желези-стым эпителием при хроническом атрофическом гастрите неред\ко появляются очаги полной или неполной кишечной метапла-
418

зии, а также дисплазии эпителия как желудочного, так и пере-строенного по кишечному типу.
Прогноз при хроническом атрофическом гастрите плохой. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак же\лудка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь хроническое, циклически текущее забо-левание, основным морфологическим выражением которого яв-ляется хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадца-типерстной кишки.
Помимо язвы как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, существуют так называемые сим-птоматические язвы, т.е. изъязвления желудка и две-надцатиперстной кишки, которые встречаются при других забо-леваниях. Таковы язвы при эндокринных заболеваниях (синдром ЗоллингераЭллисона, паратиреоз), при острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксические язвы), при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические яз\вы), аллергии (аллергические язвы), хронических инфекциях (ту-беркулезные, сифилитические язвы), после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в резуль-тате медикаментозного лечения (стероидные язвы), а также у больных при некоторых критических ситуациях ("стрессовые" язвы) или с отдельными заболеваниями внутренних органов (ге-патогенные язвы при циррозах печени).
Эпидемиология. Язвенная болезнь широко распространена во всем мире, но особенно в странах Европы и в Японии, где она встречается у 23 % взрослого населения, причем у городских жителей примерно в 2 раза чаще, чем у сельских, и у мужчин при\мерно в 4 раза чаще, чем у женщин. Язвенная болезнь чисто человеческое страдание, в развитии которого основную роль иг\рают стрессовые ситуации, чем объясняется рост заболеваемо\сти язвенной болезнью в XX столетии во всех странах мира. Яз\венная болезнь это длительно текущее заболевание с частыми обострениями и рецидивами, с инвалидизацией и потерей трудо\способности больными. Учитывая, что в основном она характер\на для людей молодого и среднего возраста, совершенно оче\видной является социальная значимость проблемы язвенной бо\лезни.
Этиология. С начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые эта бо-лезнь была описана Ж.Крювелье (18251835) во Франции, где кстати, язвенную болезнь называют болезнью Крювелье.
419

Ж.Крювелье, а в последующем Г.Конечный придерживались воспалительной теории болезни. К числу старых теорий следует отнести сосудистую (Р.Вирхов). пепти-ч е с к у ю (Е.Ригель), механическую (П.Ашофф), а так-же инфекционную. Нередко язвенная болезнь развивается ся как семейное заболевание, при этом чаще всего у больных от мечается 0(1) группа крови, отсутствие антигена ABO, дефицит альфа-1-антитрипсина, генетически наследуемая большая масса париетальных клеток; отсутствуют антигены гистосовместимо сти, отвечающие за выработку гликопротеинов желудочной сли-зи ("статус несекреторов"). На основании этих и им подобных признаков Г.Бергман выдвинул наследственно- кон-ституциональную теорию. Долгое время господ ствующей и по сути единственной (во всяком случае в отечест-венной медицине) являлась кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина. Согласно этой теории основное значение в развитии язвенной болезни придается стрес-совым ситуациям, психоэмоциональному перенапряжению, кото-рые ведут к дезинтеграции тех функций коры большого мозга которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальноц системы; и те же процессы дезинтеграции могут развивается в коре большого мозга при поступлении импульсов из внутренних органов при возникновении в них патологических процессов. В последующие годы появился еще ряд теорий развития яз-венной болезни теория нарушения слизеобра-зования, теория дуоденогастрального реф люкса желчи, очень интересная и логически обоснованная иммунологическая теория, а также теория нейроэндокринных сдвигов.
Нарушение слизистого барьера при язвенной болезни послу-жило отправной точкой для создания теории обратной диффузии водородных ионов. Слизистый барьер, как известно, состоит из трех звеньев (линий защиты): собствен-но слизи, а точнее муцина с его сиаловыми кислотами, исключи-тельно устойчивыми к протеолитическому действию пепсина и трипсина; эпителия с его мембранами и субэпителиальных струк-тур. Сохранный слизистый барьер поддерживает определенный градиент рН между слизистой оболочкой и просветом желудка, он способен связывать соляную кислоту, адсорбировать пепсин и ин-гибировать пептическое переваривание. При повреждении любого, звена этого барьера значительно увеличивается обратная диффу-зия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом нарушает-ся кровоток, повышается сосудистая проницаемость, происходит активация калликреин-кининовой системы, высвобождаются продукты СПОЛ, повреждаются лизосомальные структуры кле-ток, т.е. начинаются трофические расстройства.
420


← К списку тредов